よくある質問
2026年3月更新
プログラムの完全性とは、納税者のお金が、それを必要とする人々のケアに正しく使われることを意味します。DHCS は、強力な監視、高度なデータ分析、監査、詐欺調査、支払いの一時停止、費用回収、プロバイダーの解約、法執行機関との連携を活用して、詐欺、浪費、乱用を防止および対処し、悪質な行為者に完全な責任を負わせます。
Medi-Cal における「詐欺、浪費、乱用」とはどういう意味ですか?
Medi-Cal 資金が悪用されたり、違法行為によって奪われたりすると、詐欺、浪費、乱用が発生します。これには、提供されていないサービスに対する請求、提供されたサービスを誤って伝えるコーディング、虚偽の情報の提出、資格の虚偽の伝え方、医学的に不要なサービス/給付金の請求などが含まれます。また、給付金を申請するのと引き換えに個人に金銭や贈り物、その他のインセンティブを提供したり、最終的に虚偽の請求を提出するために使用されるメディケア識別情報を提供する既存のメンバーに金銭や贈り物、その他のインセンティブを提供するような計画も含まれる場合があります。こうした行為はプログラムのルールに違反し、本当にケアを必要としている人々からリソースを奪うことになります。
DHCSはどのようにして不正行為を防止、検知、対処するのですか？
プロバイダー登録:プロバイダーがMedi-Calメンバーにサービスを提供する前に、DHCSは不正を防止するために次の厳格なチェックを実施します:
必要なライセンスと認定の確認
禁止されている個人を特定するための所有者の詳細のレビュー
の高いプロバイダーに対する現地訪問の実施
必要に応じて指紋採取と身元調査の実施 {cph0}メディケイドプロバイダー登録概要の連邦ガイドラインの遵守
登録要件を満たさない見込みプロバイダーは、事実上プログラムへの参加が禁止されるため、これらのプロバイダーが参加を許可された場合に発生する可能性のある不正を防止します。DHCSはまた、登録されたプロバイダーがプログラム要件を満たし続けていることを確認するためにモニタリングを実施し、連邦政府のガイドラインに沿ってプロバイダーの再認定を行います。
監査と調査：州全体の現場事務所に所属する監査員、宣誓調査員、臨床医、データサイエンティストからなる学際的なチームが、プロバイダーとメディカルの請求を監視し、以下の方法で不正使用を検出して阻止します。
高度なデータ分析を使用して、異常な請求パターンを検出します。
高リスクのプロバイダーに対する監査および調査。不正防止の目的は、不正行為が蔓延する前に、できるだけ早期にその手口
特定し、阻止することである。詐欺の疑いが確実な重大な事案については、刑事訴追および民事訴追のため
カリフォルニア州司法省メディカル詐欺・高齢者虐待対策課に送致する。医療保険プランの特別調査部門と連携し、データの共有、調査の調整、州全体の不正検出体制の強化を図る。この連携により
不正防止はDHCSと医療保険プラン双方の共通の責任となる。第三者責任および回収部門：DHCSは、以下の方法で、他の当事者に責任がない場合にのみMedi-Calが支払いを行うことを保証します。
傷害および事故事件、労災補償請求、および遺産から金銭を回収します。
不当な支払いを回収するために
担保権、相殺、および法的措置を利用する。適切な場合には
費用を他の医療保険に振り向ける。メディカル受給資格：DHCSは、以下の方法で適格者のみがメディカルを受給できるようにすることで、資金の不正使用を防止します
収入、居住地、移民ステータス、障害ステータス、および身元を確認します。
申請時および更新時に資格審査を実施します（毎年、2027年からは一部の成人については6か月ごとに審査）。
電子チェックを使用して情報
確認し、複数の州での重複登録を防止する。資格要件が遵守されていることを確認するため、四半期ごとに各郡の監査を実施する。
DHCSが不正行為を発見した場合、どうなりますか？
DHCS は、次の方法で Medi-Cal と納税者のお金を保護するために迅速に行動します。
- 調査中のプロバイダーへの支払いを停止
- 不正行為を行ったプロバイダーをプログラムから一時停止または削除する
- 詐欺の疑いが確実な重大な事案については、刑事訴追または民事訴追のため、カリフォルニア州司法省に送致する。
- 法的措置による資金回収
メディカル受給者識別カード（BIC）を保護するにはどうすればよいですか？
- 医療を受ける際は、登録済みのメディカル医療提供者または正式な代理人以外には、BIC（生体認証コード）を絶対に共有しないでください。
- メディカル（Medi-Cal）の加入資格や個人情報と引き換えに、現金、ギフトカード、その他の特典を提供する詐欺には注意してください。特に、依頼していない、または関連性のないサービスや治療を情報と引き換えに提供している場合は要注意です。
- 身に覚えのない請求書や、利用していない、あるいは申請していない給付金に関する郵便物など、警告の兆候に注意してください。
- 不正使用が疑われる場合は、お住まいの地域の郡事務所に連絡して代替カードを入手し、DHCSのStop Medi-Cal Fraudの連絡先を通じて不正使用の疑いを報告してください。
私はメディカル（Medi-Cal）の医療提供者です。自分の国家医療提供者識別番号（NPI）が不正に使用されている疑いがある場合、どうすればよいですか？
ほとんどのメディカル提供者は、患者に誠実に対応し、プログラムの規則を遵守することに尽力しています。NPIが不正に使用されていると思われる場合は、診療所とメディカルのリソースを守るために、直ちに適切な措置を講じてください。不正使用が疑われる場合は、メディカル・フラウド対策のオプションを通じてDHCSに報告してください。報告する際は、NPI（国家プロバイダー識別番号）、日付、請求番号、関係する支払者などの不正使用の詳細、および送金明細書やスクリーンショットなどの裏付けとなる書類を添付してください。NPI（国家プロバイダー識別子）は一般に公開されていますが、プロバイダーはNPIが悪用されないよう、あらゆる合理的な措置を講じるべきです。
NPIの不正使用を防ぐためのヒント：
- 請求状況を定期的に監視し、不審な請求や提供していないサービス、あるいは身に覚えのない請求者／支払者がいないか確認してください。
- 資格情報を保護し、許可されたスタッフのみにアクセスを制限します。
- 詐欺のリスクと報告義務についてチームをトレーニングします。
- 免許や資格を常に最新の状態に保ち、メディカルプログラムの要件に従ってください。
- 詐欺に注意し、不正使用の疑いがある場合は速やかに報告してください。NPPESに掲載されているプロフィール情報（診療場所、分類、連絡先など）を確認し、誤りがあれば修正してください。不正使用の疑いがある場合は、NPPESを通じて直接報告し、該当の記録にフラグを立てることもできます。
- NPIが不正使用された場合、新しいNPIを取得できる可能性がありますが、 NPPESを通じて必要なすべての要件を満たす必要があります。
詐欺、浪費、不正使用の疑いがある場合、どのように報告すればよいですか?
メディカル加入者やメディカル提供者（医師、歯科医、精神保健専門家、薬局、医療用品供給業者など）を含む誰でも、不正行為の疑いを報告できます。通報は匿名で行うことができます。
- 24時間年中無休ホットライン：（800）822-6222
- オンライン</ b>: https://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/StopMedi-CalFraud .aspx
- Email: fraud@dhcs.ca.gov
- 郵送先：
Medi-Cal 不正苦情受付課
監査および調査課
私書箱 997413、MS 2500
サクラメント、カリフォルニア州 95899-7413