家プログラムの完全性​​ 

プログラムの整合性​​ 

プログラムの整合性とは何ですか?​​ 

プログラムの整合性とは、納税者のお金が、それを必要とする人々のケアに正しく使われることを意味します。DHCS は、1,400 万人を超えるカリフォルニア州民 (住民の 3 人に 1 人以上) にサービスを提供し、毎年 2,000 億ドルを超える資金を管理する、全米最大のメディケイド プログラムである Medi-Cal を監督しています。​​  

Medi-Cal を保護するために、DHCS は強力な監視、監査、不正行為の検出、調査、費用回収、法執行機関との連携を行っています。ほとんどの医療提供者と会員は規則に従いますが、不正行為、浪費、乱用を防止し、Medi-Cal が最後の支払い機関であることを保証して、すべての費用が適切な場所に支払われるようにすることが重要です。​​  

DHCSがメディケアを保護する方法​​ 

プロバイダー登録: プロバイダーが Medi-Cal に参加する前に、DHCS は、申請が厳格な州および連邦の要件を満たしていることを確認するために、申請を綿密に審査します:
審査: 連邦の除外リストおよび終了データベースとの照合。
ライセンスと認証: プロバイダーは、運営するために適切な認可を維持しなければなりません。
所有権と管理：DHCSは、プロバイダーに対し、すべての所有者および支配権を有する個人を開示し、識別情報を提供することを義務付けています。サービス提供者は、透明性と法令遵守を確保するため、適切な設備、スタッフ、保険、署名済みの賃貸契約書または所有権証明書を備えた、合法的に完全に運営されている事業であることを証明する必要がある。
現地訪問と身元調査: リスクの高いプロバイダーに対して、DHCS は対面訪問、指紋採取、および行政および犯罪歴の身元調査を実施します。
登録の一時停止: DHCS は、不正リスクが高いプロバイダータイプの登録を一時的に停止することができます。
監査と調査：DHCSは、州全体の現場事務所に監査員、宣誓調査員、臨床医、データ科学者からなる州全体のチームを擁しています。カリフォルニア州は、全米でわずか2州しかない、メディケイド機関が武装した宣誓済みの治安官を雇用し、捜索令状を執行する法的権限を与えている州の一つである。
監査: 医療、歯科、および行動健康プランとプロバイダーのレビューを行い、サービスと請求が正しいことを確認します。
不正検出：高度なデータ分析により、支払い前に疑わしい請求を特定します。
調査: DHCS は苦情や不正行為の手がかりを調査し、必要に応じて支払いを停止し、プロバイダーとの契約を解除し、資金を回収します。
メディカル健康保険プランとの連携: DHCS は、各プランのプログラム整合性チームと提携し、データの共有、調査の調整、州全体の共通の優先事項としてのプログラムの整合性への取り組みを行います。
法執行機関との連携: DHCS は、信頼できる詐欺事件を刑事訴追のためにカリフォルニア州司法省に照会します。
第三者責任および回収：Medi-Cal は最終支払者です。DHCS は、他の当事者が先に支払うことを保証し、必要に応じて次の者から資金を回収します:
責任のある第三者: 自動車事故、医療過誤訴訟、労災補償請求、遺産など、第三者が傷害に対して責任を負う場合、メディカル会員が関与する和解、判決、または裁定から金銭を回収します。
その他の健康保険: 加入者が他の保険に加入していて、そちらが先に支払うべきかどうかを確認することで、不必要なメディカルの費用を回避します。DHCSは、費用対効果が高い場合、特定の病状を持つ加入者の保険料を負担することもあり、毎年数十億ドルの節約につながっている。
プロバイダーへの過払い金: 監査および遡及調整により資金を回収します。
メディカルの資格: DHCS は、資格のあるカリフォルニア州民のみがメディカルを受けられることを確認しています
資格チェック: 申請者は登録時と毎年審査されます (2027 年 1 月以降、一部の成人は 6 か月ごとに資格チェックが行われます)。
電子データ照合：収入、身元、その他の資格要件を確認します。
居住確認: 四半期ごとのチェックにより、複数の州での登録を防止します
コンプライアンスレビュー: DHCS は郡のケースファイルを監査し、エラーや不適切な支払いを減らすためのポリシーを強化します。​​  

リソース​​ 

詐欺、浪費、乱用を報告する​​ 

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プログラムの健全性に関するファクトシート（PDF）​​ 

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