家個人監査および調査​​ 

監査と調査​​ 

プログラムの健全性について学ぶ​​ 

使命​​ 

Audits and Investigations(A&I)は、カリフォルニア州のメディケイドプログラムであるMedi-Calの指定されたプログラムインテグリティユニットです。 A&Iの使命は、DHCSが管理する医療プログラムの完全性を保護し、強化することです。 これを実行するために、A&Iは、Medi-Calプロバイダーのサービス後の支払い後利用レビューを含む、財務およびコンプライアンス監査を実施します。医療、歯科、および行動医療管理計画のコンプライアンスおよび医療監査を実施します。Medi-Calプロバイダーと受益者の詐欺、浪費、および乱用を特定および調査し、詐欺防止を強調します。特定された過払いを回収することにより、州および連邦の医療資金の説明責任を確保します。Medi-Calプロバイダーの登録プロセスの一環としてオンサイトレビューを実行します。DHCSの健康プログラムおよび関連政策の開発と強化のための技術支援(財政的および医療的)を提供します。また、医療費の資金調達イニシアチブとプロバイダーの料金設定などの目標をサポートするための技術支援と監査済みデータを提供します。​​ 

部門​​ 

A&Iは、以下の部門と事務支援部門から構成されています。​​  

  • Contract and Enrollment Review Division (CERD) conducts state mandated medical and compliance reviews and audits to verify compliance with contractual requirements for the Drug Medi-Cal Organized Delivery Systems and medical, dental and behavioral health managed care plans. Other work performed by CERD includes federally mandated post-service, post-payment behavioral health utilization reviews; provider enrollment onsite reviews of high and moderate risk prospective Medi-Cal providers; onsite reviews for site certification and recertification of county-owned or operated Specialty Mental Health providers; and other requested third-party contract compliance reviews.​​ 
  • Financial Review Inpatient Division (FRID) conducts financial and compliance reviews and audits of Medi-Cal and other DHCS programs’ inpatient providers (acute hospitals and long-term care facilities). These reviews and audits verify that payments to providers and their reported costs are valid, accurate and in compliance with governing laws, regulations, and program intent. Audited data is also provided to assist with provider rate setting purposes.​​ 
  • Financial Review Outpatient and Behavioral Health Division (FROBHD) conducts financial and compliance reviews and audits of Medi-Cal and other DHCS programs’ outpatient and behavioral health providers, including Federally Qualified Health Centers, Rural Health Clinics, Local Educational Agency, Targeted Case Management, Ground Emergency Medical Transportation, Specialty Mental Health, Substance Abuse Prevention and Treatment Block Grant, and Drug Medi-Cal Organized Delivery System. These reviews and audits verify payments to providers and their reported costs are valid, accurate and in compliance with governing laws, regulations, and program intent. Audited data is also provided to assist with provider rate setting purposes.​​ 
  • Investigations Division (ID) conducts administrative and criminal investigations to address fraud, waste, and abuse in Medi-Cal and other DHCS programs. Specific activities include fraud data analytics, Medi-Cal fraud Hotline and complaint intake, investigative audits, provider fraud investigations, and beneficiary fraud investigations.​​ 
  • 管理管理サービス支店は、予算の報告と追跡、購入、契約、サブスクリプションアカウントの監視、法律、人事、外部監査の調整、トレーニング、専門的および組織的な開発、ウェブサイトの開発、データリリース、公的記録法の要求、施設運営など、A&Iをサポートするための管理サービスを計画、指揮、調整します。​​ 

Medi-Cal詐欺の報告​​ 

医療詐欺は犯罪です。​​