RSSTについて
RSST とは何ですか?
リスクの層別化、セグメンテーション、および階層化 (RSST) アルゴリズムは、Medi-Cal Connect の重要な部分です。これは、Medi-Cal 加入者のリスクを特定するための、州全体で一貫した方法を提供します。RSST は、カリフォルニア州全体でリスクの階層化をより公平にするために設計されました。
従来のリスク予測モデルの多くは、高額な医療費や高いニーズを持つ個人を特定するだけですが、RSSTは、おそらく必要としているにもかかわらずサービスを利用していないメンバーを独自に特定します。これは、医療や社会福祉サービスに対する隠れた、あるいは満たされていないニーズの兆候です。RSSTがリスクと医療資源の活用不足という二つの側面に焦点を当てていることは、そうでなければ見過ごされてしまう可能性のある医療におけるギャップを明らかにし、積極的かつ公平な介入を支援するために不可欠である。
RSST groups members into low, medium-rising, or high-risk tiers based on their chances of facing future health, social, or behavioral challenges. This helps ensure care and support are focused where they’re needed most. The RSST method is open-source and ensures statewide consistency to help connect high-risk members to services.
RSSTには、成人（18歳以上）、小児（生後4ヶ月から17歳）、出産予定者の3つの集団を対象とした予測モデルが含まれています。出産を控えた会員には、15歳から49歳までの妊娠の可能性のある女性会員全員（産後12ヶ月または流産後12ヶ月の女性を含む）、および生後3ヶ月までの乳児が含まれます。
Medi-Cal ConnectのRSSTは、既存の健康保険プランのツールを置き換えるのではなく、サポートするように設計されています。これは、標準化されたリスク情報という層を追加するものであり、既存の業務フローや意思決定を強化し、すべてのカリフォルニア州民が質の高い医療サービスをより安定的に受けられるようにするのに役立ちます。
RSST はどのように使用されますか?
MCPs will be required to use the DHCS RSST algorithm to identify and assess members who are in the high-risk tier. Plans can also use their own tools to identify and serve additional members, but at minimum they must assess all high-risk members flagged by DHCS’ RSST approach. This approach ensures consistency in Medi-Cal enrollee assessment and experience across all geographies in the state.
2026年7月に発行される人口健康管理（PHM）政策ガイドには、この要件がいつ有効になるかについての追加的なガイダンスが含まれる予定です。RSST評価を運用開始するための計画には、7月から少なくとも6ヶ月の期間が与えられる。DHCSは、2026年7月のRSST政策ガイドラインに従って、RSSTの導入がメディカル加入者に与える影響を監視する予定です。
MCP（メディカル・プラン）は、2025年7月に開始された導入期間中にRSSTデータを取り込み、DHCS Medi-Cal Connectのスタッフと面談することが推奨されます。この準備期間を活用することで、スムーズな移行が確保され、プランはRSSTの利用方法やMedi-Calメンバーへの給付を最大化する方法についての知見を得ることができます。
詳細情報
DHCSは、RSSTアプローチがどのように開発され、どのように機能するかを明確かつ一般向けに説明するために、いくつかの資料を公開しました。
- PHMポリシーガイド（2026年1月）
- RSST透明性文書（2025年7月）
- RSST透明性ガイドの概要（2025年12月）
- RSST概要（2025年12月）