Medi-Calコミュニティヘルスワーカー（CHW）サービスクリニックに関するよくある質問（FAQ）​​ 

ザ​​  次​​  よくあるご質問(FAQ)​​  供給する​​  余分な​​  指導​​  そして​​  解明​​  宛先​​  Medi-Cal​​  CHWサービス、連邦認定ヘルスセンター(FQHC)、農村保健クリニック(RHC)、および部族クリニックに関するプロバイダーとメンバー。CHWサービスの詳細については、​​  お願いします​​  見る​​  ザ​​  一般的な 情報 よくある質問 のために 医学 コミュニティ 健康  労働者サービス。​​ 

1. FQHCまたはRHCは、Medi-Cal CHWポリシーに基づく監督プロバイダーになることができますか?​​ 

いいえ。California Medicaid State Planおよび現在のMedi-Calポリシーに従い、監督プロバイダーは認可されたプロバイダーのみになることができます。病院;連邦規則集(CFR)第42編第440.90条に定義される外来診療所で、これにはインディアン・ヘルス・サービス(IHS)の合意覚書(MOA)638クリニックおよび部族連邦認定医療センター(FQHC)が含まれます。薬局;コミュニティベースの組織(CBO)。または地域の保健管轄区域(LHJ)。​​ 

2. FQHCとRHCが監督プロバイダーになれないということは、彼らがCHWサービスを業務に採用し、利用できないということですか?​​ 

現在のMedi-Calポリシーでは、FQHCおよびRHCがCHWを雇用し、その実践でCHWサービスを提供することを禁止していません。実際、多くのFQHCとRHCは現在、プライマリケアサービスの全範囲の一部としてCHWサービスを採用し、提供しています。​​ 

ただし、以下の質問#5および#6に記載されているように、これらのサービスは払い戻しの対象にはなりません。​​ 

3. Medi-Calのマネージドケアメンバーにサービスを提供するFQHCおよびRHCのCHW請求はどのように機能しますか?​​ 

マネージドケアに登録し、割り当てられたマネージドケアプラン(MCP)を通じてヘルスケアサービスを受けているMedi-Calメンバーにサービスを提供するFQHCおよびRHCは、CHWエンカウンターをMCPに請求することができます。W&Iコードセクション14087.325(d)に従い、Medi-Cal MCPは、契約したFQHCまたはRHCを、サービスがFQHCまたはRHCではない別のプロバイダータイプによって提供された場合に、Medi-Cal MCPが同じ範囲のサービスに対して行う支払いのレベルと金額を下回らない方法で払い戻しる必要があります。FQHCおよびRHCは、CHWサービスの提供に対して受け取ったすべてのMedi-Cal MCP支払いを、DHCSに提出された年次調整要求で報告する必要があります。ただし、そのような支払いが調整プロセスから除外されたマネージドケアの金銭的インセンティブ支払いである場合を除きます。​​ 

4. 調整プロセス中にMCPからの支払いはDHCSに報告されますか?​​ 

はい。FQHCおよびRHCは、CHWサービスの提供に対して受領したすべてのMCP支払いを、DHCSに提出された年次調整報告書に報告することが義務付けられています。ただし、そのような支払いが調整プロセスから除外されたマネージドケアの金銭的インセンティブの支払いである場合を除きます。​​   

5. FQHCとRHCは、DHCSからCHWサービスに対するProspective Payment System(PPS)の払い戻しを受けることができますか?​​ 

いいえ。カリフォルニア州メディケイド州計画の福祉および施設法(WIC)セクション14132.10(g)および添付資料4.19-Bに従い、特定の医師およびその他の非医師の医療専門家との訪問のみがPPSの払い戻し可能な訪問です。CHWが提供するサービスは、PPS適格の訪問とは見なされません。むしろ、彼らは医師のサービスの「付随物」として分類され、PPSの払い戻しの対象にはなりません。DHCSはまた、PPSレートは、すでに料金に組み込まれているCHWを含むすべての許容Medi-Calサービスの訪問あたりの平均予測コストをFQHCとRHCに払い戻すように設計されているため、FQHCとRHCがCHWサービスに対して個別に請求できない別の理由になります。​​ 

6. FQHCとRHCは、DHCSからCHWサービスの差額「ラップ」支払いを受け取ることができますか?​​ 

いいえ。WICセクション14132.100(h)によると、DHCSは、MCPから受け取った支払いと、適格な訪問に対してPPSに基づいてFQHCまたはRHCが受け取ったであろう支払いとの差額をFQHCおよびRHCに払い戻します。CHWサービスはPPS対象外であり、上記の質問#5で述べたように、PPSレートで払い戻しられないため、差額の「ラップ」支払いは許可されていません。​​ 

7. FQHCまたはRHCがPPSレートにCHWサービスの費用を含んでおらず、サービスを追加することを選択した場合、どのようなプロセスがありますか?​​ 

FQHCまたはRHCがPPSレートにCHWサービスの費用を含んでおらず、サービスを追加することを選択した場合、WICセクション14132.100(e)に基づくサービス範囲の変更(CSOSR)を申請する資格がある場合があります。​​ 

8. 薬局サービスがPPSレートから切り出されているFQHCおよびRHCの場合、10月 1日、 2024日に薬局が監督プロバイダーとして追加されたことを考えると、Medi-Cal CHWの特典と比較して何か変わりますか?​​ 

2024年10月1日現在、Medi-Calに登録された薬局プロバイダーは、CHWを監督し、健康教育、健康ナビゲーション、スクリーニングと評価、個別のサポートまたはアドボカシーなどの薬局サービスをサポートする対象CHWサービスの請求を行うことができます。CHWは、専門免許が必要な薬局関連のサービスを提供することはできません。したがって、PPS料金から薬局サービスが切り出されているFQHCまたはRHCに関連付けられた登録薬局プロバイダーは、薬局サービスをサポートするCHWサービスに請求することができます。FQHCまたはRHCに関連する登録薬局プロバイダーは、薬局サービスをサポートしていない、またはFQHC/RHCのサービス範囲または既存のPPSレートに反映されているCHWサービスを請求することはできません。​​ 

WICセクション14132.100のサブディビジョン(k)に従い、FQHCおよびRHCは、PPSの償還率から薬局サービスを切り出し、薬局サービスの償還をフィー・フォー・サービス・ベースで選択することができます。選挙時には、薬局サービスに関連する費用は、FQHCまたはRHCのPPSレートから調整されます。FQHC/RHCのサービス範囲から切り離された薬局は、一意のNational Provider Identification(NPI)番号を持つ別のプロバイダーとしてMedi-Calに登録されます。​​ 

DHCSは、このトピックに関するさらなるガイダンスを将来のMedi-Calポリシー速報で発表する予定です。​​ 

9. IHA-MOAクリニックと部族FQHCはCHWサービスの払い戻しを受けることはできますか?​​ 

はい。DHCSは、IHS-MOAクリニックと部族FQHCにCHWサービスの払い戻しをMedi-Cal FFSの払い戻し率で払い戻します。さらに、Tribal 638クリニックの4つの壁に関するクリニックの規制は、Medi-Cal FFSレートで払い戻されるCHWサービスには適用されないため、IHS-MOAまたはTribal FQHCによって監督されている場合、コミュニティ内で提供される場合があります。​​ 

10.Medi-CalメンバーがCalAIMに基づくMedi-Calマネージドケアプランによって提供される 拡張ケア管理 (ECM)サービスを受けている場合、CHWサービスも受けることができますか?​​ 

DHCSは、多くのECMプロバイダーがスタンドアロンのCHWサービスを提供し始めていることを認識しています。明確にするために、プロバイダーは、同じメンバーに対して、同じ期間中にECMサービスとCHWサービスの両方を「二重請求」 してはなりません 。ECMの範囲は広く、CHWの特典に含まれるすべてのサービスが含まれます。したがって、ECMを受け取るメンバーに対してスタンドアロンのCHWサービスを請求することは重複しています。ECMにまだ登録していないメンバーの場合、CHWプロバイダーは、以下の条件が満たされた場合、ECMのアウトリーチを提供し、このアウトリーチに対して単独のCHW特典を通じて請求することができます。まず、ECM登録のアウトリーチは、同じプロバイダーがECMを介した同じアウトリーチに対してMCPから支払いを受け取っていない場合にのみ、スタンドアロンのCHW特典の下で請求できます。次に、CHW給付金の他のすべての要件は、この特典がECMアウトリーチに使用されるたびに満たされる必要があります。なお、二重請求の除外は、プロバイダレベルではなく、メンバーレベルで決定されます。実際には、これは、プロバイダーがサービス期間中にECMを積極的に受け取っているMedi-CalメンバーのCHW請求コードに対する請求を提出できないことを意味します。ただし、これらのプロバイダーは、メンバーがECMサービスを拒否または不適格である場合、ECMサービスを卒業または終了した後、ECM登録前にMedi-Calメンバー向けのCHWサービスの料金を請求することができます。
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11. 質問がある場合、どこに問い合わせればよいですか?​​ 

監督プロバイダーとCHWは、次のように質問をすることができます。​​ 

• 有料サービス (FFS) 請求に関するご質問は、DHCS の電話サービス センター (800) 541-5555 までお問い合わせください。​​ 
• Medi-Calのポリシーと給付に関する質問については、DHCSの給付部門にお問い合わせください。​​  CHWBenefit@dhcs.ca.gov.​​