The following FAQs provide additional guidance and clarification to Medi-Cal providers regarding CHW services. Please see the CHW Clinic FAQ regarding Federally Qualified Health Centers and Rural Health Clinics and the CHW G Code FAQ​​ 

請求​​  

1. CHWは、請求のためにサービスをどのように文書化する必要がありますか?​​  

CHWは、Medi-Calメンバーに提供されるサービスの日付と時間/期間を文書化する必要があります。また、ドキュメントには、訪問時間に合わせて、提供されたサービスの簡単な説明を反映させる必要があります。たとえば、ドキュメントには、「患者の健康食品へのアクセスの課題と、状況を改善するためのオプションについて15分間話し合った」と記載されている場合があります。30分間SNAPアプリケーションの支援を受けました。患者をXYZフードパントリーに紹介しました。文書は、監督プロバイダーの要求に応じて監督プロバイダーがアクセスできるものとし、監査の場合にはCHWによって適切に維持されるべきです。​​  

2. CHWサービスの請求コードを教えてください。​​  

以下の請求コード(すなわち、Current Procedural Terminology(CPT)コード)は、保険金請求を提出する際に、監督プロバイダーが対象となるすべてのCHWサービスに対して使用することができます。​​  

• CPTコード98960自己管理教育とトレーニング、対面、30分、1人の患者​​  
• CPTコード98961自己管理教育およびトレーニング、対面、30分、2〜4人の患者​​ 
• CPTコード、98962自己管理教育およびトレーニング、対面、30分、5〜8人の患者​​ 

さらに、DHCSは、2025年4月1日より、Healthcare Common Procedure Coding System(HCPCS)コードG0019およびG0022を特典として追加しました。これらのHCPCSコードは、個々のMedi-Calメンバーに対して請求可能であり、CHWが健康の社会的決定要因(SDOH)に関連する問題により深刻に対処する必要がある特定の状況でCPTコード98960の代わりに使用されます。これには、人の健康に影響を与える住宅、教育、収入などの要因が含まれ、Medi-Calメンバーが医療システムをより適切にナビゲートし、必要なリソースにアクセスするのを支援することが想定されています。HCPCSコードG0019およびG0022の詳細については、 CHW GコードFAQをご覧ください。​​  

請求コードに関する詳細なガイダンスについては、 プロバイダー マニュアルの請求コード セクション: コミュニティ ヘルス ワーカー (CHW) 予防サービスをご覧ください。 ​​ 

3. Are ICD-10 diagnosis codes required for all billable CHW services associated with CPT codes 98960 through 98962?​​ 

Yes. Effective April 1, 2025, CPT codes 98960 through 98962 require the use of an ICD-10 diagnosis code.​​  

If the claim for CHW services is being submitting by a supervising licensed provider, the supervisor should use an appropriate diagnosis code for a licensed provider that describes the Medi-Cal members condition.​​  

If the supervisor is not licensed, they should use an ICD-10 Z code that does not require a diagnosis from a licensed provider. Supervising providers may use one of the ICD-10 diagnosis codes listed on page 8 of the Medi-Cal Provider Manual: Community Health Worker (CHW) Preventive Services.​​ 

4. CHWは、一度に8人以上のMedi-Calメンバーにグループ教育とトレーニングを提供できますか?​​  

はい、CHWは、グループ設定で8人以上のMedi-Calメンバーに対象サービスを提供することができます。ただし、1回のセッションでCHWサービスを請求できるMedi-Cal会員の最大数は8人です。​​  

5. CHWがMedi-Calメンバーごとに1日あたりに請求できる最大頻度/制限はどれくらいですか?​​  

最大頻度は、Medi-Calメンバー、どのプロバイダーでも毎日4ユニット(2時間)です。1日あたりの追加ユニットは、医療上の必要性について承認された事前承認を得て提供される場合があります。サービスが提供された後に、事前の承認を提出することができます。1日あたりの上限は、EDで提供されるサービスには適用されないことに注意してください。​​  

6. CHWは請求の請求を提出しますか?​​  

いいえ。CHWはDHCSに登録していないため、そのサービスに対する請求は、登録された監督プロバイダーがMedi-Calメンバーのマネージドケアプランに提出する必要があります。Medi-Calメンバーがマネージドケアを受けている場合は、メンバーが有料のMedi-Calを持っている場合はDHCSに提出する必要があります。​​  

7. CHWは、Medi-Calメンバーに提供されるサービスに対して請求するために、National Provider Identifier(NPI)を取得する必要がありますか?​​  

いいえ。現時点では、CHW は NPI を取得する必要はありません。これが変更になった場合、DHCSは、この要件を実装する前にスーパーバイザープロバイダーとCHWに通知し、必要に応じて技術支援を提供します。​​  

8. How do CHW services interplay with Enhanced Care Management services provided by Medi-Cal managed care plans under CalAIM?​​  

Please see Question No. 6 on the CHW FAQ for General Information.​​