ザ​​  次​​  よくあるご質問(FAQ)​​  供給する​​  余分な​​  指導​​  そして​​  解明​​  宛先​​  Medi-Cal​​  CHWサービス、連邦認定ヘルスセンター(FQHC)、農村保健クリニック(RHC)、および部族クリニックに関するプロバイダーとメンバー。CHWサービスの詳細については、​​  お願いします​​  見る​​  ザ​​  メディカル・コミュニティ・ヘルスに関する一般情報FAQ 労働者サービス。​​ 

1. FQHCまたはRHCは、Medi-Cal CHWポリシーに基づく監督プロバイダーになることができますか?​​ 

いいえ。California Medicaid State Planおよび現在のMedi-Calポリシーに従い、監督プロバイダーは認可されたプロバイダーのみになることができます。病院;連邦規則集(CFR)第42編第440.90条に定義される外来診療所で、これにはインディアン・ヘルス・サービス(IHS)の合意覚書(MOA)638クリニックおよび部族連邦認定医療センター(FQHC)が含まれます。薬局;コミュニティベースの組織(CBO)。または地域の保健管轄区域(LHJ)。​​ 

2. FQHCとRHCが監督プロバイダーになれないということは、彼らがCHWサービスを業務に採用し、利用できないということですか?​​ 

現在のMedi-Calポリシーでは、FQHCおよびRHCがCHWを雇用し、その実践でCHWサービスを提供することを禁止していません。実際、多くのFQHCとRHCは現在、プライマリケアサービスの全範囲の一部としてCHWサービスを採用し、提供しています。​​ 

ただし、以下の質問#5および#6に記載されているように、これらのサービスは払い戻しの対象にはなりません。​​ 

3. Medi-Calのマネージドケアメンバーにサービスを提供するFQHCおよびRHCのCHW請求はどのように機能しますか?​​ 

マネージドケアに登録し、割り当てられたマネージドケアプラン(MCP)を通じてヘルスケアサービスを受けているMedi-Calメンバーにサービスを提供するFQHCおよびRHCは、CHWエンカウンターをMCPに請求することができます。W&Iコードセクション14087.325(d)に従い、Medi-Cal MCPは、契約したFQHCまたはRHCを、サービスがFQHCまたはRHCではない別のプロバイダータイプによって提供された場合に、Medi-Cal MCPが同じ範囲のサービスに対して行う支払いのレベルと金額を下回らない方法で払い戻しる必要があります。FQHCおよびRHCは、CHWサービスの提供に対して受け取ったすべてのMedi-Cal MCP支払いを、DHCSに提出された年次調整要求で報告する必要があります。ただし、そのような支払いが調整プロセスから除外されたマネージドケアの金銭的インセンティブ支払いである場合を除きます。​​ 

4. 調整プロセス中にMCPからの支払いはDHCSに報告されますか?​​ 

はい。FQHCおよびRHCは、CHWサービスの提供に対して受領したすべてのMCP支払いを、DHCSに提出された年次調整報告書に報告することが義務付けられています。ただし、そのような支払いが調整プロセスから除外されたマネージドケアの金銭的インセンティブの支払いである場合を除きます。​​   

5. FQHCとRHCは、DHCSからCHWサービスに対するProspective Payment System(PPS)の払い戻しを受けることができますか?​​ 

No. Pursuant to Welfare and Institution Code (WIC) section 14132.10 (g) and Attachment 4.19-B of the California Medicaid State Plan, only visits with specified physicians and other non-physician health professionals are PPS reimbursable visits. The services provided by CHWs are not considered PPS eligible visits; rather, they are categorized as “incident to” physician services and do not qualify for PPS reimbursement. DHCS would also note that the PPS rate is designed to reimburse FQHCs and RHCs for the average projected per-visit cost of all allowable Medi-Cal services, including CHWs, which are already built into their rate and thus would be another reason why FQHCs and RHCs cannot bill separately for CHW services.​​ 

6.   Can FQHCs and RHCs receive the differential “wrap” payment for CHW services from DHCS?​​ 

No. According to WIC section 14132.100(h), DHCS reimburses FQHCs and RHCs for the difference between the payments received from MCPs and the payments that the FQHC or RHC would have received under the PPS for eligible visits. Since CHW services are not PPS eligible visits and are not reimbursed at the PPS rate, as noted in question #5 above, the differential “wrap” payment is not permitted.​​ 

7. FQHCまたはRHCがPPSレートにCHWサービスの費用を含んでおらず、サービスを追加することを選択した場合、どのようなプロセスがありますか?​​ 

FQHCまたはRHCがPPSレートにCHWサービスの費用を含んでおらず、サービスを追加することを選択した場合、WICセクション14132.100(e)に基づくサービス範囲の変更(CSOSR)を申請する資格がある場合があります。​​ 

8. 薬局サービスがPPSレートから切り出されているFQHCおよびRHCの場合、10月 1日、 2024日に薬局が監督プロバイダーとして追加されたことを考えると、Medi-Cal CHWの特典と比較して何か変わりますか?​​ 

As of October 1, 2024, Medi-Cal enrolled pharmacy providers are able to supervise CHWs and bill for covered CHW services that support pharmacy services, such as health education, health navigation, screening and assessment, and individual support or advocacy. CHWs are not able to provide any pharmacy-related services that require a professional license. Accordingly, enrolled pharmacy providers associated with FQHCs or RHCs that have pharmacy services carved out of the PPS rate may bill CHW services that support pharmacy services. Enrolled pharmacy providers associated with FQHCs or RHCs may not bill CHW services that do not support pharmacy services or that are otherwise reflected in the FQHC’s/RHC’s scope of services or existing PPS rate.​​ 

Pursuant to subdivision (k) of WIC section 14132.100, FQHCs and RHCs may elect to have pharmacy services carved out of the PPS reimbursement rate and be reimbursed for pharmacy services on a fee-for-service basis. Upon election, costs associated with pharmacy services are adjusted out of the FQHC’s or RHC’s PPS rate. Pharmacies that have been carved out of an FQHC’s/RHC’s scope of services enroll in Medi-Cal as a separate provider with a unique National Provider Identification (NPI) number.​​ 

DHCSは、このトピックに関するさらなるガイダンスを将来のMedi-Calポリシー速報で発表する予定です。​​ 

9. IHA-MOAクリニックと部族FQHCはCHWサービスの払い戻しを受けることはできますか?​​ 

はい。DHCSは、IHS-MOAクリニックと部族FQHCにCHWサービスの払い戻しをMedi-Cal FFSの払い戻し率で払い戻します。さらに、Tribal 638クリニックの4つの壁に関するクリニックの規制は、Medi-Cal FFSレートで払い戻されるCHWサービスには適用されないため、IHS-MOAまたはTribal FQHCによって監督されている場合、コミュニティ内で提供される場合があります。​​ 

10.Medi-CalメンバーがCalAIMに基づくMedi-Calマネージドケアプランによって提供される 拡張ケア管理 (ECM)サービスを受けている場合、CHWサービスも受けることができますか?​​ 

DHCS recognizes that many ECM providers are starting to provide standalone CHW services. For clarification, providers must not “double bill” both ECM and CHW services for the same Member, during the same time period. The scope of ECM is broad and is inclusive of all the services within the CHW benefit. Thus, billing a standalone CHW service for a Member receiving ECM is duplicative. For Members not yet enrolled in ECM, CHW providers may provide outreach for ECM and bill for this outreach through the standalone CHW benefit if the following conditions are met. First, outreach for ECM enrollment may only be billed under the standalone CHW benefit if the same provider is not receiving payment from an MCP for the same outreach through ECM. Second, all other requirements for the CHW benefit must be met whenever this benefit is used for ECM outreach. Of note, the exclusion for double billing is determined at the member level, not the provider level. In practice, this means that providers cannot submit claims for the CHW billing codes for Medi-Cal members who are actively receiving ECM during a date of service. However, these providers can bill for CHW services for Medi-Cal members prior to ECM enrollment after they graduate or conclude ECM services if a member refuses or is otherwise ineligible for ECM.​​ 

11. 質問がある場合、どこに問い合わせればよいですか?​​ 

監督プロバイダーとCHWは、次のように質問をすることができます。​​ 

• For questions about Fee-For-Service (FFS) billing, contact DHCS’ Telephone Service Center at (800) 541-5555.​​ 
• メディカル（Medi-Cal）のポリシーや給付に関するご質問は、DHCS（カリフォルニア州保健医療サービス局）の給付課（CHWBenefit@dhcs.ca.gov）までお問い合わせください。​​