オンラインコンラン請求フォーム
Medi-Cal自己負担費用の払い戻し(コンラン)に戻る
コンランクレームパケット
以下のコンラン請求パケットは、(1)オンラインで記入して印刷するか、(2)印刷して手動で記入するために、医療費、薬局費、および/または歯科費のMedi-Calプログラムからの払い戻し(払い戻し)をリクエストする場合に利用できます。
Conlan クレーム パケットの内容
完成したConlan請求パケットには、次のものがすべて含まれている必要があります。
Medi-Cal受取人IDカード(BIC)のコピー。
- 支払いの証明。例としては、銀行からキャンセルされた小切手のコピー(表と裏)、支払ったプロバイダーからの領収書、電子決済の証拠、郵便為替のコピーなどがあります。 宣言は、状況によっては、上記のドキュメントを説明、補足、またはサポートするために使用される場合があります。
Medi-Calの承認が必要なサービスについては、サービスの医学的必要性を示す医療提供者または歯科提供者からの文書。
サービスの日付を示す明細請求明細書。および/またはサービスコード(複数可)および/またはサービスコード(複数可)は、プロバイダに自己負担で支払ったものです
受益者償還のための記入済みのMedi-Cal請求フォーム(DHCS 4521)
記入済みの受取人データ記録フォーム（STD 204）
情報開示承認書（MC 220） – 任意
代理人の選任（MC 382） – 任意
重要な受益者参考書類
クレーム パケット提出日
受益者からの請求書類は、サービス提供日から1年以内、または受益者のメディカルカード発行日から90日以内のいずれか遅い方の期日までに受理されなければなりません。
メールクレームパケット
記入済みのコンラン請求書類一式を、保健医療サービス局（DHCS）宛てに郵送してください。
受益者サービスセンター
私書箱 ボックス138008
サクラメント、カリフォルニア州95813
Conlanのよくある質問(FAQ)
Conlanに関するご質問は、 Conlanのよくある質問（FAQ）をご参照ください。