ទម្រង់៖ DHCS 6000​​ 

• DHCS 6002 (06/16) – Initial Treatment Provider Application​​ 
• កម្មវិធីព្យាបាលគ្រឿងញៀនដោយផ្ទាល់របស់អ្នកផ្តល់សេវា DHCS 6011-1112 – គ្រឿងស្រវឹង និងគ្រឿងញៀន (Excel)
  Alt:
  ការណែនាំ​​ 
• កម្មវិធីព្យាបាលគ្រឿងញៀនដោយផ្ទាល់ពីអ្នកផ្តល់សេវា DHCS 6012-1112 – Perinatal (Excel)
  Alt:
  ការណែនាំ
  ​​ 
• DHCS 6204 (01/13) – Medi-Cal Provider Application​​ 
  
• 
  DHCS 6207 (2/15) – Medi-Cal Disclosure Statement​​ 
  
  
• DHCS 6208 (បប. 07/2025) កិច្ចព្រមព្រៀងអ្នកផ្តល់សេវា Medi-Cal​​ 
  
• DHCS 6209 (12/14) – Medi-Cal Supplemental Changes​​ 
  
• DHCS 6217 (11/21) – Successor Liability with Joint and Several Liability Agreement​​ 
  
• DHCS 6236 (Rev. 03/24) – Request for Access to Protected Health Information-Individual Request​​ 
• DHCS 6236 (Rev. 03/24) Spanish – Autorización Para La Divulgación De Información Médica Protegida​​ 
  
• DHCS 6249 (08/19) – Appointment of Representative – Estate Recovery​​ 
• DHCS 6251 (04/20) – Estate Recovery Questionnaire (Notice of Death)​​ 
• DHCS 6251 (04/20) – Estate Recovery Questionnaire (Notice of Death) – Spanish​​ 

ត្រឡប់ទៅ Forms Index វិញ​​