Forms: MC 05 – MC 0805
| លេខទម្រង់ | ចំណងជើងទម្រង់ |
|---|---|
| MC 05 (11/15) | Military Verification and Referral Form (ADA Version) |
| MC 13 (12/09) | សេចក្តីថ្លែងការណ៍អំពីស្ថានភាពសញ្ជាតិ ជនបរទេស និងស្ថានភាពអន្តោប្រវេសន៍ |
| MC 14 A (05/22) | អ្នកទទួលផល Medicare ដែលមានប្រាក់ចំណូលទាបដែលមានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់ (QMB) អ្នកទទួលផល Medicare ដែលមានប្រាក់ចំណូលទាបជាក់លាក់ (SLMB) និងកម្មវិធីបុគ្គលដែលមានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់ (QI) |
អ្នកទទួលផល Medicare ដែលមានប្រាក់ចំណូលទាប (QMB) ដែលមានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់ អ្នកទទួលផល Medicare ដែលមានប្រាក់ចំណូលទាបដែលបានបញ្ជាក់ (SLMB) និងពាក្យសុំបុគ្គលដែលមានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់ (QI) (ការចុះបញ្ជីខោនធី) | |
| MC 18 (06/07) | ការជូនដំណឹងសំខាន់អំពីអត្ថប្រយោជន៍ Medi-Cal របស់អ្នក (Eng/Sp) |
| MC 19 (08/17) | ព័ត៌មានសំខាន់សម្រាប់អ្នកទទួលចំណូលបន្ថែម/ការបង់ប្រាក់បន្ថែមរបស់រដ្ឋ (SSI/SSP) |
| MC 19A (07/17) | Important Information for SSI/SSP Applicants Medi-Cal May Help Pay Past Medical and Dental Bills (“Retroactive Coverage”) |
| MC 61 (06/20) | របាយការណ៍វេជ្ជសាស្ត្រសម្រាប់ Medi-Cal ឬ MCAP ការបន្ថែមការថែទាំក្រោយសម្រាល |
| MC 0021 (04/07) | Medi-Cal ដល់គ្រួសារដែលមានសុខភាពល្អ ការយល់ព្រមជាស្ពាន ភាសាអារ៉ាប់ ចិន ហ្វាស៊ី ហុង ខ្មែរ កូរ៉េ ឡាវ រុស្ស៊ី អេស្ប៉ាញ តាហ្គាឡុក វៀតណាម |
| MC 0025 (03/10) | Transmittal to CDCR Public Benefit Specialist on Determination of a Ward’s/Inmate’s Medi-Cal Eligibility |
| MC 0026 (01/26) | ទម្រង់បញ្ជាទិញ Medi-Cal |
| MC 0027 (03/10) | ទម្រង់ណែនាំសម្រាប់ការលះបង់ការរស់នៅជំនួយ (AL) |
| MC 0384 (01/19) | ព័ត៌មានសំខាន់ៗអំពី Medi-Cal 250 ភាគរយនៃកម្មវិធីដែលបិទដំណើរការ វិធីសាស្ត្របង់ប្រាក់ពិសេស |
| MC 0804 (10/10) | ទម្រង់អ្នកផ្តល់សេវា Crossover តែប៉ុណ្ណោះ |