ទម្រង់សុខភាពផ្លូវចិត្ត
ទម្រង់ទាមទារសំណងដោយដៃ Medi-Cal
MC 1982 A: វិញ្ញាបនបត្រ Medi-Cal សម្រាប់សំណងសហព័ន្ធសម្រាប់សេវាសុខភាពផ្លូវចិត្តពិសេស (កែប្រែ 04/2025)
DHCS 1982 B ការបញ្ជាក់៖ ការទាមទារសំណងប្រចាំត្រីមាសសម្រាប់សេវាសុខភាពផ្លូវចិត្តពិសេស Medi-Cal – ថ្លៃរដ្ឋបាល
ទាក់ទងទៅកាន់ប្រអប់សំបុត្រ BHFSOps@dhcs.ca.gov សម្រាប់សៀវភៅការងារទាមទារសំណងដែលភ្ជាប់មកជាមួយនឹងការបញ្ជាក់ទម្រង់បែបបទទាមទារសំណងនេះ។
មធ្យមភាគទូទាំងខោនធី Medi-Cal របស់រដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា DHCS សម្រាប់ឆ្នាំសារពើពន្ធរដ្ឋ 2023-24 ត្រីមាសទី 1-4
DHCS 1982 C ការបញ្ជាក់៖ ការទាមទារសំណងប្រចាំត្រីមាសសម្រាប់សេវាសុខភាពផ្លូវចិត្តពិសេស Medi-Cal – ថ្លៃដើមធានាគុណភាព/ការពិនិត្យឡើងវិញការប្រើប្រាស់ (QA/UR)
ទាក់ទងទៅកាន់ប្រអប់សំបុត្រ BHFSOps@dhcs.ca.gov សម្រាប់សៀវភៅការងារទាមទារសំណងដែលភ្ជាប់មកជាមួយនឹងការបញ្ជាក់ទម្រង់បែបបទទាមទារសំណងនេះ។
MC 1982 D: ការទាមទារសំណងប្រចាំត្រីមាស SD/MC សម្រាប់សំណង – សកម្មភាពរដ្ឋបាល Medi-Cal (MAA)
MC 1982 G: ការទាមទារសំណងប្រចាំត្រីមាស SD/MC សម្រាប់សំណង – សកម្មភាពរដ្ឋបាល Medi-Cal (MAA)
ទម្រង់វិញ្ញាបនប័ត្រ BHIS
- DHCS 5259 (បប. 09/2021): CSI County Approver Certification & Vendor Appointment Form
- DHCS 5268 (06/2025)៖ វិញ្ញាបនប័ត្រអ្នកអនុម័តខោនធី FAST & ទម្រង់បែបបទតែងតាំងអ្នកលក់
- DHCS 5262 (បប. 08/2025)៖ វិញ្ញាបនប័ត្រអ្នកយល់ព្រមពី DCR County និងទម្រង់បែបបទតែងតាំងអ្នកលក់
- DHCS 5267 (12/2019)៖ ប្រព័ន្ធគ្រប់គ្រងព័ត៌មានអ្នកផ្តល់សេវា (PIMS) ការបញ្ជាក់អ្នកយល់ព្រមតាមខោនធី និងទម្រង់បែបបទតែងតាំងអ្នកលក់
ទម្រង់ការអនុម័តវិបផតថលកម្មវិធី DHCS
- DHCS 7000 (09/2019)៖ ទម្រង់បែបបទបញ្ជាក់អ្នកយល់ព្រមតាមខោនធី – SDMC-សុខភាពផ្លូវចិត្ត
- DHCS 7204 (09/2019)៖ ទម្រង់បញ្ជាក់អ្នកយល់ព្រមតាមខោនធី – កម្មវិធី SDMC-គ្រឿងស្រវឹង និងគ្រឿងញៀន
- DHCS 7201 (09/2019) ទម្រង់បែបបទបញ្ជាក់អ្នកយល់ព្រមតាមខោនធី – ប្រព័ន្ធរបាយការណ៍ចំណាយ និងហិរញ្ញវត្ថុ
- DHCS 7202 (09/2019) County អនុម័តទម្រង់បែបបទបញ្ជាក់ - ការស្ទង់មតិអ្នកប្រើប្រាស់
ទម្រង់វិញ្ញាបនប័ត្រ ITWS
- MC 5254៖ វិញ្ញាបនប័ត្រដៃគូអាជីវកម្ម ITWS
- MC 5257៖ វិញ្ញាបនប័ត្របុគ្គលិក ITWS DHCS
- MC 5258៖ វិញ្ញាបនប័ត្រអ្នកលក់ ITWS
- MC 5273៖ វិញ្ញាបនប័ត្រខោនធី ITWS
ទម្រង់វិញ្ញាបនប័ត្រសុខភាពផ្លូវចិត្ត
DHCS 1800 (MH 300)៖ ការព្យាបាលដោយប្រើអគ្គិសនី (ECT) ទម្រង់ការយល់ព្រមដែលមានព័ត៌មាន
DHCS 1800 SP៖ ការព្យាបាលដោយប្រើអគ្គិសនី (ECT), ទម្រង់ការយល់ព្រមដែលមានព័ត៌មាន (ភាសាអេស្ប៉ាញ)
DHCS 1801 (MH 302): ពាក្យស្នើសុំសម្រាប់ការវាយតម្លៃ ការវាយតម្លៃ និងការអន្តរាគមន៍វិបត្តិរហូតដល់ 72 ម៉ោង ឬការដាក់ឱ្យដំណើរការសម្រាប់ការវាយតម្លៃ និងការព្យាបាល
DHCS 1801 SP៖ ពាក្យស្នើសុំសម្រាប់ការវាយតម្លៃ ការវាយតម្លៃ និងការអន្តរាគមន៍វិបត្តិ ឬការដាក់ទីតាំងសម្រាប់ការវាយតម្លៃ និងការព្យាបាលរហូតដល់ 72 ម៉ោង (ភាសាអេស្ប៉ាញ)
DHCS 1802 (MH 303)៖ ការណែនាំអ្នកជំងឺដោយស្ម័គ្រចិត្ត
DHCS 1802 SP៖ ការប្រឹក្សាអ្នកជំងឺដោយមិនស្ម័គ្រចិត្ត (ភាសាអេស្ប៉ាញ)
DHCS 1803 (MH 306): Patient Rights Denial – Monthly Talley
DHCS 1804 (MH 307): Denial of Rights/Seclusion & Restraint – Monthly
DHCS 1805 (MH 308): Denial of Rights/Seclusion & Restraint – Quarterly
DHCS 1806 (MH 309): Convulsive Treatments Administered – Quarterly Report (use DHCS 1011)
DHCS 1807 (MH 560)៖ ការអនុញ្ញាតសម្រាប់ការចេញផ្សាយព័ត៌មានសុខភាពដែលត្រូវបានការពារ និងព័ត៌មានសម្ងាត់
DHCS 1807 SP៖ ការអនុញ្ញាតសម្រាប់ការចេញផ្សាយព័ត៌មានសុខភាពដែលត្រូវបានការពារ និងព័ត៌មានសម្ងាត់ (ភាសាអេស្ប៉ាញ)
DHCS 1808 (MH 1760)៖ សេចក្តីជូនដំណឹងអំពីវិញ្ញាបនប័ត្រសម្រាប់ការព្យាបាលដែលពឹងផ្អែកខ្លាំង អនុលោមតាមផ្នែកទី 5250 (ការព្យាបាលដែលពឹងផ្អែកខ្លាំង 14 ថ្ងៃ) ឬ 5270.15 (បន្ថែម 30 ថ្ងៃ ការព្យាបាលដែលពឹងផ្អែកខ្លាំងសម្រាប់ពិការភាពធ្ងន់ធ្ងរ) នៃក្រមសុខុមាលភាព និងស្ថាប័ន
DHCS 1808 SP៖ សេចក្តីជូនដំណឹងអំពីវិញ្ញាបនប័ត្រសម្រាប់ការព្យាបាលដែលពឹងផ្អែកខ្លាំង អនុលោមតាមផ្នែកទី 5250 (ការព្យាបាលដែលពឹងផ្អែកខ្លាំង 14 ថ្ងៃ) ឬ 5270.15 (បន្ថែម 30 ថ្ងៃ ការព្យាបាលដែលពឹងផ្អែកខ្លាំងសម្រាប់ពិការភាពធ្ងន់ធ្ងរ) នៃក្រមសុខុមាលភាព និងស្ថាប័ន (ភាសាអេស្ប៉ាញ)
DHCS 1809 (MH 1761): សេចក្តីជូនដំណឹងអំពីវិញ្ញាបនប័ត្រសម្រាប់ការព្យាបាលបន្ថែមរយៈពេល 14 ថ្ងៃ
DHCS 1810៖ សារពើភ័ណ្ឌនៃខោនធី 5150 គ្រឿងបរិក្ខារដែលបានកំណត់
DHCS 1811 (MH 5671): ការអនុញ្ញាតសម្រាប់ការចេញផ្សាយព័ត៌មានអ្នកជំងឺ
DHCS 1812 (MH 5756)៖ ពាក្យសុំចូលរៀនដោយស្ម័គ្រចិត្តសម្រាប់ជនពិការផ្លូវចិត្ត
DHCS 1819 Mental Health Services Act (MHSA) ការវាយតម្លៃ/ការវាយតម្លៃឡើងវិញ
DHCS 1820 របាយការណ៍ចំណូល និងចំណាយរបស់ MHSA ប្រចាំឆ្នាំ និងការកែតម្រូវវិញ្ញាបនប័ត្រខោនធី
DHCS 1821 MHSA៖ ការកែតម្រូវលើប្រាក់ចំណូល និងសន្លឹកកិច្ចការសង្ខេប
DHCS 1822A គំរូរបាយការណ៍ចំណូល និងចំណាយប្រចាំឆ្នាំ MHSA ប្រចាំឆ្នាំ និងសេចក្តីណែនាំ
ទម្រង់សុខភាពផ្លូវចិត្តផ្សេងទៀត។
DHCS 1011 (11/2022)៖ របាយការណ៍ប្រចាំត្រីមាសសម្រាប់ការព្យាបាលប្រកាច់ និងការវះកាត់ផ្លូវចិត្តត្រូវបានគ្រប់គ្រង
DHCS 1012 (12/2022)៖ ទម្រង់ភាពបត់បែនកម្មវិធីសម្រាប់មជ្ឈមណ្ឌលស្តារសុខភាពផ្លូវចិត្ត
DHCS 1013 (12/2022)៖ ទម្រង់ភាពបត់បែននៃកម្មវិធីសម្រាប់មណ្ឌលសុខភាពផ្លូវចិត្ត
ការបញ្ជូនវិញ្ញាបនប័ត្រ DHCS 1735 Medi-Cal (M/C) (09/2014)
DHCS 1736 ពាក្យស្នើសុំវិញ្ញាបនប័ត្រដែលគ្រប់គ្រង និងដំណើរការដោយខោនធី (09/2014)
DHCS 1737 ខោនធី-ម្ចាស់ និងប្រតិបត្តិការ ទម្រង់ស្ទង់មតិដោយខ្លួនឯង (09/2014)
DHCS 1739 (08/2024)៖ សំណើសុំលើកលែងអាជ្ញាប័ណ្ណវិជ្ជាជីវៈសុខភាពផ្លូវចិត្ត
DHCS 1740 (05/2020)៖ ប្រតិភូការអនុម័តកម្មវិធី Tasshort-term Residential Therapeutic Program
DHCS 1746 Director’s Designee Information
DHCS 1813 (08/2022): Application for Licensure – Mental Health Rehabilitation Center (MHRC)
ឯកសារបញ្ជាក់ DHCS 1816 ទាក់ទងនឹងប្រាក់អតិថិជន (MHRC)
DHCS 1814 (08/2022): Application for Licensure – Psychiatric Health Facility (PHF)
DHCS 1817 Affidavit ទាក់ទងនឹងប្រាក់អ្នកជំងឺ (PHF)
DHCS 1815 (1/2025)៖ ការស្នើសុំការអនុញ្ញាតពិសេសនៃសេវាកម្មអ្នកជំងឺក្រៅដែលមានរចនាសម្ព័ន្ធ
DHCS 1818 (07/2014) ការជូនដំណឹងអំពីការផ្ទេរការយល់ព្រមលើកំណត់ត្រាព្រហ្មទណ្ឌ
សេចក្តីថ្លែងការណ៍អំពីប្រវត្តិផ្ទាល់ខ្លួនរបស់ DHCS 3007
ការត្រួតពិនិត្យប្រវត្តិឧក្រិដ្ឋកម្ម DHCS 3085៖ ឯកសារយោង
ពាក្យស្នើសុំ DHCS 6030 សម្រាប់អាជ្ញាប័ណ្ណដំបូងសម្រាប់កន្លែងព្យាបាលចិត្តសាស្ត្រលំនៅដ្ឋាន (PRTF)
DHCS 6031 វិញ្ញាបនបត្រផ្នែកព្យាបាលចិត្តសាស្ត្រលំនៅដ្ឋានទាក់ទងនឹងប្រាក់អ្នករស់នៅ (PRTF)
DHCS 6032 ការបញ្ជាក់ប្រចាំឆ្នាំនៃការអនុលោមតាមផ្នែករង G នៃផ្នែក 483 នៃចំណងជើង 42 នៃក្រមច្បាប់សហព័ន្ធ
DHCS 6033 ពាក្យស្នើសុំបន្តអាជ្ញាប័ណ្ណសម្រាប់កន្លែងព្យាបាលចិត្តសាស្ត្រលំនៅដ្ឋាន (PRTF)