ត្រឡប់ទៅ ទំព័រដើម ផ្នែកស៊ើបអង្កេត​​ 

នាយកដ្ឋានសេវាថែទាំសុខភាព (នាយកដ្ឋាន) មានសិទ្ធិអំណាចក្រោមក្រមសុខុមាលភាព និងស្ថាប័ន ដើម្បីដាក់ទណ្ឌកម្មរដ្ឋបាល និងការគ្រប់គ្រងការប្រើប្រាស់លើអ្នកផ្តល់សេវា Medi-Cal ។ ឧទាហរណ៍មួយចំនួននៃទណ្ឌកម្មទូទៅ និងការគ្រប់គ្រងការប្រើប្រាស់រួមមានដូចខាងក្រោម៖​​ 

ការផ្អាកការទូទាត់បណ្តោះអាសន្ន​​ 

ការផ្អាកការទូទាត់បណ្តោះអាសន្នពាក់ព័ន្ធនឹងការកាត់ទុកសំណងសម្រាប់ការទាមទារដែលបានដាក់ស្នើ។ នៅពេលដែលអ្នកផ្តល់សេវាត្រូវបានដាក់លើការផ្អាកការទូទាត់បណ្តោះអាសន្ន ពួកគេអាចបន្តចេញវិក្កយបត្រកម្មវិធី Medi-Cal សម្រាប់សេវាកម្មដែលបានផ្តល់។ សំណងដែលពួកគេបានទាមទារត្រូវរក្សាទុកក្នុងគណនីកាន់កាប់ពិសេស ដោយរង់ចាំលទ្ធផលនៃការស៊ើបអង្កេត។​​  

នៅពេលទទួលបានការចោទប្រកាន់ពីការក្លែងបន្លំដែលអាចជឿទុកចិត្តបានដូចដែលបានកំណត់នៅក្នុងផ្នែករង (d) ហើយសម្រាប់ការស៊ើបអង្កេតកំពុងរង់ចាំនៅក្រោមកម្មវិធី Medi-Cal ប្រឆាំងនឹងអ្នកផ្តល់សេវា ដូចដែលបានកំណត់ក្នុងផ្នែក 14043.1 ឬការចាប់ផ្តើមនៃការព្យួរនៅក្រោមផ្នែក 14123 អ្នកផ្តល់សេវានឹងត្រូវដាក់ជាបណ្តោះអាសន្នក្រោមការផ្អាកការទូទាត់ដោយគ្មានហេតុផលច្បាស់លាស់។ ការទូទាត់ ឬផ្អាកពួកគេតែផ្នែកប៉ុណ្ណោះ។​​ 

(ក្រមសុខុមាលភាព និងស្ថាប័ន វគ្គ 14107.11 និង ក្រមសុខុមាលភាព និងស្ថាប័ន វគ្គ 24005 [FPACT]; 42 CFR ផ្នែកទី 455.23) ។​​ 

ការផ្អាកបណ្តោះអាសន្ន​​ 

A temporary suspension allows the Department to temporarily suspend a provider from the Medi-Cal Program. Providers placed on temporary suspension are not entitled to reimbursement for any services provided to Medi-Cal beneficiaries.​​  

ប្រសិនបើវាត្រូវបានរកឃើញថាអ្នកផ្តល់សេវាកំពុងស្ថិតនៅក្រោមការស៊ើបអង្កេតដោយនាយកដ្ឋាន ឬទីភ្នាក់ងារអនុវត្តច្បាប់របស់រដ្ឋ ក្នុងស្រុក ឬរដ្ឋសហព័ន្ធសម្រាប់ការក្លែងបន្លំ ឬការរំលោភបំពាន អ្នកផ្តល់សេវានោះនឹងត្រូវទទួលរងការផ្អាកបណ្តោះអាសន្នពីកម្មវិធី Medi-Cal ដែលនឹងរួមបញ្ចូលការបិទលេខរបស់អ្នកផ្តល់សេវាបណ្តោះអាសន្ន រួមទាំងអាសយដ្ឋានអាជីវកម្មទាំងអស់ដែលប្រើដោយអ្នកផ្តល់សេវា ដើម្បីទទួលបានសំណងពីកម្មវិធី Medi-Cal ។​​ 

(ផ្នែកសុខុមាលភាព និងស្ថាប័ន 14043.36 (a))​​  

នីតិវិធី/ដែនកំណត់នៃក្រមគ្រឿងញៀន (P/DCL)​​ 

The Department may limit, for 18 months or less, the American Medical Association’s Current Procedural Terminology Fourth Edition (CPT‐4) codes, the National Drug Codes (NDC), the Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) codes, or codes established under Title II of the Health Insurance Portability & Accountability Act of 1996 (42 U.S.C. Sec. 1320d et seq.) for which any provider may bill, or for which reimbursement to any person or entity may be made by, the Medi‐Cal program or other health care programs administered by the Department if either of the following conditions exist:​​  

(1) នាយកដ្ឋានកំណត់ តាមរយៈការធ្វើសវនកម្ម ឬការស៊ើបអង្កេតផ្សេងទៀតថា សេវាហួសប្រមាណ ឬការចេញវិក្កយបត្រ ឬការរំលោភបំពានបានកើតឡើង ដែលអាចរាប់បញ្ចូលទាំងការរកឃើញរបស់នាយកដ្ឋាន ឬការសម្រេចថាការទាមទារត្រូវបានដាក់ជូនសម្រាប់ការទូទាត់សងក្រោមកម្មវិធី Medi-Cal សម្រាប់ការធ្វើតេស្តសរសៃប្រសាទ អេឡិចត្រូម៉ាញ៉េទិច ឬនីតិវិធី ការធ្វើតេស្ត ការពិនិត្យ ឬសេវាវេជ្ជសាស្រ្តផ្សេងទៀតដែលនាយកដ្ឋានបានបញ្ជាក់ ឬមិនតម្រូវឱ្យមានការបញ្ជាក់ ឬក្រុមប្រឹក្សាភិបាលឡើងវិញ។ បុគ្គល ឬអង្គភាពដែលដាក់ពាក្យបណ្តឹងទាមទារសំណងមិនមាន វិញ្ញាបនបត្រ ឬសញ្ញាបត្រដែលតម្រូវដោយផ្នែក 14170.11 ។​​  

(2) ក្រុមប្រឹក្សាវេជ្ជសាស្ត្រនៃរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ឬអាជ្ញាធរផ្តល់អាជ្ញាបណ្ណផ្សេងទៀត ឬតុលាការនៃយុត្តាធិការមានសមត្ថកិច្ចកំណត់ការអនុវត្តន៍ឱសថរបស់អ្នកទទួលអាជ្ញាប័ណ្ណ ឬការផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាព ហើយការកំណត់នេះរារាំងអ្នកទទួលអាជ្ញាប័ណ្ណពីការផ្តល់សេវាដែលអាចត្រូវបានសងវិញដោយកម្មវិធី Medi-Cal ឬកម្មវិធីថែទាំសុខភាពផ្សេងទៀតដែលគ្រប់គ្រងដោយនាយកដ្ឋាន។​​ 

(ក្រមសុខុមាលភាព និងស្ថាប័ន, ផ្នែក 14044 (a)(1), 22 ក្រមច្បាប់នៃរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា (CCR) ផ្នែកទី 51481, 51485, 54209)។​​ 

ការពិន័យប្រាក់រដ្ឋប្បវេណី (CMP)​​ 

អ្នកផ្តល់សេវា ឬបុគ្គលណាដែលបង្ហាញ ឬបណ្តាលឱ្យត្រូវបានបង្ហាញការទាមទារសម្រាប់សេវាដល់មន្ត្រី និយោជិត ឬភ្នាក់ងាររបស់រដ្ឋ ឬនៃនាយកដ្ឋាន ឬទីភ្នាក់ងារណាមួយដែលមានចែងក្នុងច្បាប់រដ្ឋសមស្រប ដែលនាយកកំណត់គឺសម្រាប់ផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រ ឬវត្ថុ ឬសេវាកម្មផ្សេងទៀតដែលបុគ្គលនោះដឹង ឬមានហេតុផលត្រូវដឹង។ (a) មិនត្រូវបានផ្តល់ជូនដូចដែលបានទាមទារ ឬ (b) ការទូទាត់ដែលអាចនឹងមិនត្រូវបានធ្វើឡើងក្រោមកម្មវិធីនៅក្នុងករណីដូចខាងក្រោមៈ​​  

(1) when the person or provider has been suspended from participation in the program, or (2) when the Department determines that the services or items claimed are substantially in excess of the needs of individuals or are of a quality that fails to meet professionally recognized standards of health care, or (3) when the Department determines that a person has demonstrated a pattern of abusive overbilling of the program, or (4) when the Department determines that a person has intentionally or negligently made a false statement or representation on any request for payment submitted to the Medi‐Cal program; or (c) is submitted in violation of an agreement between the person and the state, shall be subject in addition to any other penalties that may be prescribed by law, to a civil money penalty of not more than three times the amount claimed for each item or service. For continuing intentional violations, a civil money penalty of not more than three times the amount claimed for each item or service may be imposed for each day the violation continues.​​ 

នាយកត្រូវធ្វើការប្តេជ្ញាចិត្តវាយតម្លៃប្រាក់ពិន័យរដ្ឋប្បវេណី ហើយត្រូវទទួលខុសត្រូវលើការប្រមូលប្រាក់ពិន័យ។​​ 

(២) ការពិន័យជាប្រាក់រដ្ឋប្បវេណីអាចនឹងត្រូវដាក់ក្នុងកាលៈទេសៈដូចខាងក្រោមៈ​​ 

(ក) ប្រសិនបើអ្នកផ្តល់សេវាបង្ហាញ ឬមូលហេតុដែលត្រូវបង្ហាញការទាមទារសម្រាប់ការទូទាត់ដោយកម្មវិធី Medi-Cal ដែលមានដូចជា៖​​  

(i) ចេញវិក្កយបត្រមិនត្រឹមត្រូវ ហើយសម្រាប់សេវាកម្ម ឬវត្ថុដែលអ្នកផ្តល់សេវាបានទទួលការជូនដំណឹងអំពីការចេញវិក្កយបត្រមិនត្រឹមត្រូវ អ្នកផ្តល់សេវាអាច បន្ថែមពីលើការពិន័យផ្សេងទៀតដែលអាចកំណត់ដោយច្បាប់ នឹងត្រូវពិន័យជាប្រាក់រដ្ឋប្បវេណីមួយរយដុល្លារ (100 ដុល្លារ) ក្នុងមួយទាមទារ ឬរហូតដល់ពីរដងនៃចំនួនដែលទាមទារមិនត្រឹមត្រូវសម្រាប់ទំនិញ ឬសេវាកម្មនីមួយៗ។​​  

(ii) សម្រាប់សេវាកម្ម ឬរបស់របរដែលនាយកដ្ឋានស្នើសុំថ្លៃចំណាយលើអ្នកផ្តល់សេវាសម្រាប់ប្រើប្រាស់ក្នុងការគណនាការទូទាត់សង Medi-Cal ឬក្នុងការគណនា និងកំណត់អត្រាការប្រាក់សំណងរបស់ Medi-Cal របាយការណ៍ចំណាយដែលទាក់ទងនឹងការទាមទារត្រូវបានគណនាមិនត្រឹមត្រូវ ហើយអ្នកផ្តល់សេវាបានទទួលការជូនដំណឹងព្រមានពីរ ឬច្រើនអំពីរបាយការណ៍ចំណាយដែលមិនសមរម្យ ទាក់ទងនឹងអ្នកផ្តល់សេវារងផ្សេងទៀត ទាក់ទងនឹងអ្នកផ្តល់សេវារង។ ការផាកពិន័យដែលអាចកំណត់ដោយច្បាប់ នឹងត្រូវពិន័យជាប្រាក់រដ្ឋប្បវេណីចំនួនមួយរយដុល្លារ (100 ដុល្លារ) ក្នុងមួយការកែតម្រូវដោយនាយកដ្ឋានចំពោះការចំណាយដែលបានដាក់ជូនដោយអ្នកផ្តល់សេវា ឬរហូតដល់ 2 ដងនៃចំនួនដែលទាមទារដោយមិនត្រឹមត្រូវសម្រាប់ទំនិញ ឬសេវាកម្មនីមួយៗ ទោះជាមួយណាធំជាង។​​ 

(ខ) ប្រសិនបើអ្នកផ្តល់សេវាបង្ហាញ ឬមូលហេតុដែលត្រូវបង្ហាញការទាមទារសម្រាប់ការទូទាត់ដោយកម្មវិធី Medi-Cal ដែលមានដូចជា៖​​ 

(i) ចេញវិក្កយបត្រមិនត្រឹមត្រូវ ហើយសម្រាប់សេវាកម្ម ឬវត្ថុដែលអ្នកផ្តល់សេវាបានទទួលការជូនដំណឹងអំពីការចេញវិក្កយបត្រមិនត្រឹមត្រូវចំនួនបី ឬច្រើនជាងនេះ ឬត្រូវបានវាយតម្លៃការផាកពិន័យក្រោមកថាខណ្ឌ (A) អ្នកផ្តល់សេវាអាច បន្ថែមពីលើការពិន័យផ្សេងទៀតដែលកំណត់ដោយច្បាប់ នឹងត្រូវពិន័យជាប្រាក់រដ្ឋប្បវេណីចំនួនមួយពាន់ដុល្លារ (1,000 ដុល្លារ) ក្នុងមួយការទាមទារ ឬរហូតដល់ 3 ដងសម្រាប់ការទាមទារនីមួយៗ។ ធំជាង។​​  

(ii) សម្រាប់សេវាកម្ម ឬរបស់របរដែលនាយកដ្ឋានស្នើសុំការចំណាយលើអ្នកផ្តល់សេវាសម្រាប់ប្រើប្រាស់ក្នុងការគណនាការទូទាត់សង Medi-Cal ឬក្នុងការគណនា និងកំណត់អត្រាការប្រាក់សំណងរបស់ Medi-Cal ហើយរបាយការណ៍ចំណាយពាក់ព័ន្ធនឹងការទាមទារត្រូវបានគណនាមិនត្រឹមត្រូវ ហើយអ្នកផ្តល់សេវាបានទទួលការជូនដំណឹងអំពីការព្រមានចំនួនបី ឬច្រើនជាងនេះនៃរបាយការណ៍ការចំណាយដែលមិនសមរម្យទាក់ទងនឹងការគណនាតម្លៃរង។ កថាខណ្ឌរង (A) អ្នកផ្តល់សេវាអាច បន្ថែមពីលើទោសទណ្ឌផ្សេងទៀតដែលអាចកំណត់ដោយច្បាប់ នឹងត្រូវពិន័យជាប្រាក់រដ្ឋប្បវេណីចំនួនមួយពាន់ដុល្លារ (1,000 ដុល្លារ) ក្នុងមួយការកែតម្រូវដោយនាយកដ្ឋានចំពោះការចំណាយដែលបានដាក់ជូនដោយអ្នកផ្តល់សេវា ឬបីដងនៃចំនួនដែលបានទាមទារសម្រាប់ទំនិញ ឬសេវាកម្មនីមួយៗ ទោះជាមួយណាធំជាង។​​ 

(ក្រមសុខុមាលភាព និងស្ថាប័ន, ផ្នែក 14123.2, 14123.25 (c), 22 ក្រមច្បាប់រដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា (CCR) ផ្នែកទី 51485.1) ។​​ 

គោលការណ៍មិនរើសអើង និងការចូលប្រើភាសា​​