ផ្ទះ បុគ្គលម្នាក់ៗ កម្មវិធីព្យាបាលគ្រឿងញៀន

កម្មវិធីព្យាបាលគ្រឿងញៀន

សំណើលើកលែងកម្មវិធីព្យាបាលគ្រឿងញៀន

The NTP Exception Request form is to facilitate the submission of patient exceptions to state regulations California Code of Regulations (CCR), Title 9, Chapter 4 in accordance with Section 10425. This form is intended for exceptions that only require DHCS state approval and do not require SAMSHA’s federal approval. This does not preclude other forms of notifications. DHCS may grant a temporary exception request in accordance with CCR, Title 9, Section 10425 for individual licensed NTP locations on a per patient basis.

Patient exception requests to 42 CFR, Part 8, must be submitted through the CSAT portal as these are federal laws which require both DHCS and SAMHSA’S approval.

All approved exception requests must be documented and maintained in the patient’s file.

ទម្រង់ស្នើសុំករណីលើកលែង DHCS 1834 NTP ទៅកាន់បទប្បញ្ញត្តិរបស់រដ្ឋតែប៉ុណ្ណោះ

ដ្យាក្រាមគំនូសតាងលំហូរសំណើរករណីលើកលែង NTP

ពាក្យស្នើសុំ និងទម្រង់

ពាក្យសុំបន្តអាជ្ញាប័ណ្ណ– DHCS 4029
ការជូនដំណឹងអំពីការព្យាបាលបណ្តោះអាសន្នរបស់អ្នកជំងឺ – DHCS 4032
កម្មវិធីព្យាបាលគ្រឿងញៀន ការដាក់ពាក្យដំបូង – DHCS 5014
កិច្ចព្រមព្រៀងអ្នកធានា – DHCS 5020
មណ្ឌល និងតំបន់ភូមិសាស្ត្រ – DHCS 5025
ព័ត៌មានបុគ្គលិក – DHCS 5026
វិញ្ញាបនបត្រខោនធី – DHCS 5027
ការទទួលខុសត្រូវរបស់អង្គការ – DHCS 5031
របាយការណ៍មរណភាពរបស់អ្នកជំងឺ – DHCS 5048
ការទទួលស្គាល់ដែលពាក់ព័ន្ធ – DHCS 5134
ពាក្យសុំសម្រាប់វិសោធនកម្មពិធីសារ – DHCS 5135

បញ្ជូនទម្រង់ និងឯកសារគាំទ្រទាំងអស់មកកាន់៖

នាយកដ្ឋានសេវាថែទាំសុខភាព
      ទីប្រឹក្សា និងផ្នែកព្យាបាលជំនួយថ្នាំ MS2603
      PO BOX 997413
      Sacramento, CA 95899-7413

DHCSNTP@dhcs.ca.gov