ផ្ទះ បុគ្គលម្នាក់ៗ ការពិតអំពីវិក្កយបត្រសមតុល្យ​​ 

ការពិតអំពីវិក័យប័ត្រសមតុល្យ​​ 

ត្រឡប់ទៅ ព័ត៌មានសម្រាប់ មនុស្សចាស់ វិញ​​ 

តើវិក័យប័ត្រសមតុល្យគឺជាអ្វី?​​ 

Dual eligible beneficiaries (“Medi-Medis”) are individuals with both Medicare and Medi-Cal. Medicare providers (like doctors and hospitals) cannot bill dual eligible beneficiaries for Medicare cost sharing. This is known as balance billing, or “improper billing,” and is illegal under both federal and state law. This means dual eligible beneficiaries cannot be charged for co-pays, co-insurance, or deductibles. Similarly, this protection also applies to Qualified Medicare Beneficiaries (QMBs).​​ 

Dual eligible beneficiaries or QMBs should never receive a bill for Medicare cost sharing.  These beneficiaries should not pay for physician visits and other medical care when they receive Medicare-covered services.  For beneficiaries in a Medicare Advantage plan, including a Medi-Medi Plan, beneficiaries should not pay for medical care when they receive covered services from a provider in their plan’s provider network. This applies to both Medicare and Medi-Cal providers.​​ 

Even if a Medicare provider is not enrolled in Medi-Cal, the provider may not bill the dual eligible beneficiary. Please see additional resources below to learn more about balance billing.​​ 

តើមានករណីលើកលែងអ្វីខ្លះ?​​ 

អ្នកទទួលផលដែលមានសិទ្ធិពីរអាចទទួលបានវិក្កយបត្រសម្រាប់សេវាវេជ្ជសាស្រ្ត ប្រសិនបើពួកគេមាន៖​​  

  1. ការបង់ប្រាក់រួមគ្នាសម្រាប់ឱសថតាមវេជ្ជបញ្ជាផ្នែក D;​​  
  2. ចំណែកប្រចាំខែនៃការចំណាយសម្រាប់ការចំណាយ Medi-Cal ដែលមិនឆ្លើយតប; និង/ឬ​​  
  3. សេវាមិនគ្របដណ្តប់ដោយ Medicare ឬ Medi-Cal ទេ។​​ 

Please note, certain administrative fees, such as for missed appointments or completing a form outside of an appointment, are not prohibited by federal guidance.  However, charges for missed appointments must be the same as that assessed for non-Medicare patients.​​ 

តើអ្នកផ្តល់សេវាគួរចេញវិក្កយបត្រសម្រាប់សេវាកម្មដែលគ្របដណ្តប់ដោយ Medicare យ៉ាងដូចម្តេច?​​ 

ជាទូទៅ Medicare នឹងបង់ 80 ភាគរយនៃតារាងថ្លៃសេវា Medicare ។ Medi-Cal ទទួលខុសត្រូវចំពោះការចែករំលែកការចំណាយរបស់ Medicare ណាមួយ ដោយការទូទាត់មានកំណត់ចំពោះអត្រាសងប្រាក់វិញរបស់ Medi-Cal។ នេះត្រូវបានគេស្គាល់ថាជា "ការទាមទារឆ្លងកាត់"។ សម្រាប់អ្នកទទួលផលនៅក្នុង Original Medicare អ្នកម៉ៅការរដ្ឋបាល Medicare ដំណើរការការទាមទារបឋមសម្រាប់ការទូទាត់ Medicare ហើយបន្ទាប់មកបញ្ជូនការទាមទារទៅគម្រោង Medi-Cal សម្រាប់ការទូទាត់បន្ទាប់បន្សំរបស់ Medi-Cal ។ សម្រាប់អ្នកទទួលផលនៅក្នុងគម្រោង Medicare Advantage (MA) គ្រូពេទ្យគួរតែចេញវិក្កយបត្រគម្រោង MA លើការបង់ប្រាក់ Medicare បឋម ហើយចេញវិក្កយបត្រគម្រោង Medi-Cal សម្រាប់ការទូទាត់បន្ទាប់បន្សំ Medi-Cal។​​ 

អ្នកផ្តល់សេវាមិនចាំបាច់ជាផ្នែកនៃបណ្តាញរបស់គម្រោង Medi-Cal ដើម្បីឱ្យការទាមទារប្រភេទ Crossover ទាំងនេះដំណើរការ និងបង់ប្រាក់នោះទេ។​​  However, Medi-Cal plans will pay a physician who is an active Medi-Cal provider or a “Crossover Only” provider any amount owed under state Medi-Cal law. Please access the​​  ផតថលអ្នកផ្តល់សេវា DHCS PAVE​​  to enroll as a Medi-Cal provider or a “Crossover Only” Provider. Please see the DHCS Crossover Billing Toolkit.​​ 

តើអ្នកទទួលផលដែលមានសិទ្ធិពីរគួរធ្វើអ្វី ប្រសិនបើចេញវិក្កយបត្រដោយអ្នកផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាព?​​ 

If a health care provider has billed a dual eligible beneficiary for a Medi-Cal or Medicare covered service, the beneficiary should not pay the bill. Instead, the beneficiary should first try to resolve the issue with their health care provider, to tell them they should not have been billed because they receive both Medicare and Medi-Cal.​​  

Providers must take immediate actions to fix the issue once they know that a beneficiary is dually eligible. The provider must refund any amounts already paid, stop the bill collection process, and work with credit reporting agencies to correct any issues caused by billing dual eligible beneficiaries. Providers can refer to the Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) Medicare Learning Network (MLN) Matters Article for additional information.​​ 

ប្រសិនបើអ្នកផ្តល់សេវាមិនបញ្ឈប់ដំណើរការប្រមូលវិក្កយបត្រទេ នោះអ្នកទទួលផលដែលមានសិទ្ធិពីរគួរទាក់ទងគម្រោងសុខភាព MA របស់ពួកគេភ្លាមៗ ដើម្បីដោះស្រាយបញ្ហា ឬទាក់ទង (800) MEDICARE ((800) 633-4227) ប្រសិនបើពួកគេត្រូវបានចុះឈ្មោះក្នុង Original Medicare។​​ 

ប្រសិនបើអ្នកផ្តល់សេវា ឬគម្រោងសុខភាពមិនដោះស្រាយបញ្ហាទេ នោះអ្នកទទួលផលដែលមានសិទ្ធិពីរអាចទាក់ទង Medicare Medi-Cal Ombudsman តាមរយៈលេខ (855) 501-3077 ដើម្បីសួរសំណួរអំពីសកម្មភាពដែលត្រូវធ្វើបន្ទាប់ ឬទាក់ទងជំនួយផ្នែកថែទាំសុខភាពដែលគ្រប់គ្រងនៅរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា។ មជ្ឈមណ្ឌលនៅ (888) 466-2219 ដើម្បីដាក់ពាក្យបណ្តឹង។​​ 

ប្រភេទនៃអ្នកទទួលផលដែលមានសិទ្ធិពីរ​​ 

សិទ្ធិទទួលបានពីររួមមានទាំងពីរពេញលេញ និងពីរផ្នែក។​​  

Duals ពេញ​​ 

"សិទ្ធិទទួលបានពីរពេញលេញ" មានន័យថានរណាម្នាក់មានសិទ្ធិទទួលបានទាំង Medicare និង Medi-Cal ។ ដើម្បីមានសិទ្ធិទទួលបានពីរពេញលេញ វាមានន័យថាអ្នកមានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់សម្រាប់អត្ថប្រយោជន៍ Medi-Cal រដ្ឋពេញលេញ ក៏ដូចជាសម្រាប់ Medicare ផងដែរ។ បុគ្គលដែលមានលក្ខណៈគ្រប់គ្រាន់សម្រាប់សិទ្ធិទទួលបានពីរពេញលេញក៏អាចមានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់សម្រាប់គម្រោងតម្រូវការពិសេសពីរ (D-SNP) ផងដែរ។ នេះគឺជាប្រភេទនៃផែនការ Medicare Advantage ដែលផ្តល់អត្ថប្រយោជន៍បន្ថែមលើសពី Medicare និង Medicaid បែបប្រពៃណី។​​ 

Medicare ចំណាយសម្រាប់ការថែទាំ និងអត្ថប្រយោជន៍ភាគច្រើនដែលមានការរ៉ាប់រង ប៉ុន្តែ Medi-Cal បង់ថ្លៃចំណាយក្រៅហោប៉ៅមួយចំនួនសម្រាប់ការចំណាយរួម ការធានារ៉ាប់រងកាក់ ការកាត់កង និងបុព្វលាភធានារ៉ាប់រង។ Medi-Cal ក៏គ្របដណ្តប់លើអត្ថប្រយោជន៍ដែលមិនត្រូវបានរ៉ាប់រងដោយគម្រោងតម្រូវការពិសេសពីរ ដូចជាការថែទាំរយៈពេលវែងជាដើម។​​  

ពីរផ្នែក​​ 

“សិទ្ធិទទួលបានពីរផ្នែក” មានន័យថា បុគ្គលម្នាក់មានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់សម្រាប់កម្មវិធី Medicare Savings Program (MSP) ប៉ុន្តែមិនត្រូវបានចុះឈ្មោះក្នុង Medi-Cal ទេ។ MSPs ត្រូវបានគ្រប់គ្រងដោយកម្មវិធី Medicaid នៅក្នុងរដ្ឋនីមួយៗ។ ខណៈពេលដែល MSPs រ៉ាប់រងការចំណាយលើ Medicare មួយចំនួន ដូចជា Medicare Part A និង Part B បុព្វលាភធានារ៉ាប់រង អ្នកដែលមានសិទ្ធិទទួលបានពីរផ្នែកមិនទទួលបានអត្ថប្រយោជន៍ផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រពេញលេញពី Medicaid ទេ។​​  

ធនធានបន្ថែម​​ 

ព័ត៌មានបន្ថែមអំពីការការពារវិក្កយបត្រសមតុល្យអាចរកបាននៅក្នុង៖​​