អ្នកផ្តល់សេវា CMF ដែលធ្វើសកម្មភាពក្នុងវិសាលភាពនៃការអនុវត្តរបស់ពួកគេគឺតម្រូវឱ្យដាក់ពាក្យសុំចុះឈ្មោះក្នុងកម្មវិធី Medi-Cal Fee-For-Service តាមរយៈ PAVE (កម្មវិធីផ្តល់សេវា និងសុពលភាពសម្រាប់ការចុះឈ្មោះ) ជាបុគ្គល អ្នកផ្តល់សេវាជាក្រុម ឬអ្នកផ្តល់សេវាបង្ហាញ ហើយនឹងត្រូវបានចាត់តាំង។ ប្រភេទអ្នកផ្តល់សេវាដូចគ្នានឹង Prosthetists ដូចដែលបានកំណត់នៅក្នុងច្បាប់នៃបទប្បញ្ញត្តិរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា (CCR) ចំណងជើងទី 22 ផ្នែកទី 51103 ។​​ 

អនុលោម​តាម​ក្រម​សុខុមាលភាព និង​ស្ថាប័ន (W & I Code) ផ្នែក 14043.75(b) DHCS បានបង្កើតកម្មវិធីជាក់លាក់ និងតម្រូវការចុះឈ្មោះសម្រាប់អ្នកផ្តល់សេវា CMF ដែលដាក់ពាក្យសុំចុះឈ្មោះក្នុងកម្មវិធី Medi-Cal ដែលត្រូវទូទាត់សងវិញសម្រាប់សេវារ៉ាប់រងដែលពួកគេផ្តល់ជូនដល់អ្នកទទួលផល Medi-Cal ។ សូមយោងព្រឹត្តិបត្រដែលមានចំណងជើងថា "តម្រូវការចុះឈ្មោះ Medi-Cal និងនីតិវិធីសម្រាប់អ្នកកែសម្ផស្សដែលបានបញ្ជាក់ " សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម។​​ 

វិញ្ញាបនប័ត្រ​​ 

មុននឹងដាក់ពាក្យទៅ Medi-Cal ជាមុនសិន សូមពិនិត្យមើល ក្រុមប្រឹក្សាភិបាលអាមេរិកសម្រាប់ការចេញវិញ្ញាបនបត្រផ្នែកអ័រតូទិក និងប្រូស្តាត ដើម្បី ធានាថាអ្នកបំពេញតាមតម្រូវការវិញ្ញាបនប័ត្រ។ ដើម្បីចុះឈ្មោះជាអ្នកផ្តល់សេវា CMF នៅក្នុង Fee-For-Service Medi-Cal អ្នកកែសម្ផស្សទាំងអស់ត្រូវតែត្រូវបានបញ្ជាក់បច្ចុប្បន្នជាមួយក្រុមប្រឹក្សាភិបាលអាមេរិកសម្រាប់ការបញ្ជាក់ផ្នែកអ័រតូទិក ប្រូស្តាត និងពេឌ័រធីក ឬក្រុមប្រឹក្សាភិបាលវិញ្ញាបនប័ត្រ/ការទទួលស្គាល់។​​ 

ឯកសារចាំបាច់​​ 

ប្រមូលឯកសារដែលត្រូវការដែលមានរាយបញ្ជីខាងក្រោម តាមដែលអាចអនុវត្តបាន ហើយភ្ជាប់វាទៅកម្មវិធីដែលបានបញ្ចប់។ សូមប្រាកដថាឯកសារភ្ជាប់មកជាមួយគឺអាចយល់បាន​​ 

1. វិញ្ញាបនប័ត្រជាអ្នកកែសម្ផស្ស ពីក្រុមប្រឹក្សាភិបាលអាមេរិកសម្រាប់វិញ្ញាបនប័ត្រផ្នែកអ័រតូទិក ប្រូស្តាត និងពេឌ័រធីក ឬក្រុមប្រឹក្សាវិញ្ញាបនប័ត្រ/ការទទួលស្គាល់។​​ 
2. ប័ណ្ណបើកបរ ឬអត្តសញ្ញាណប័ណ្ណដែលចេញដោយរដ្ឋ (ចេញក្នុង 50 សហរដ្ឋអាមេរិក ឬស្រុកកូឡុំប៊ី) របស់អ្នកផ្តល់សេវា ឬអ្នកដែលចុះហត្ថលេខាលើពាក្យសុំដែលមានសិទ្ធិអំណាចក្នុងការចងភ្ជាប់អ្នកស្នើសុំ ឬអ្នកផ្តល់សេវាដោយស្របច្បាប់។ ហត្ថលេខាត្រូវតែជារបស់អ្នកផ្តល់សេវា លុះត្រាតែអ្នកផ្តល់សេវាគឺជាសាជីវកម្ម។ ប្រសិនបើអ្នកផ្តល់សេវាគឺជាសាជីវកម្ម ហើយពាក្យសុំនឹងត្រូវចុះហត្ថលេខាដោយអ្នកផ្សេងក្រៅពីអ្នកផ្តល់សេវា សូមដាក់ច្បាប់ចម្លងនៃផ្នែកនៃច្បាប់របស់សាជីវកម្មដែលកំណត់សិទ្ធិអំណាចរបស់អ្នកចុះហត្ថលេខាដើម្បីចងសាជីវកម្មស្របច្បាប់។​​ 
3. លេខអត្តសញ្ញាណនិយោជកសហព័ន្ធ (FEIN) ឬការផ្ទៀងផ្ទាត់ លេខអត្តសញ្ញាណអ្នកបង់ពន្ធបុគ្គល (ITIN) ប្រសិនបើលេខសន្តិសុខសង្គមមិនត្រូវបានប្រើ ដោយបញ្ជូនឯកសារដែលបានបង្កើតបច្ចុប្បន្ននៃសេវាចំណូលផ្ទៃក្នុង (IRS)។ ឯកសារដែលអាចទទួលយកបានតែមួយគត់រួមមានលិខិតដែលបង្កើតដោយ IRS 147-C ទម្រង់ 941 ដែលបង្កើតដោយ IRS (ការប្រគល់ពន្ធសហព័ន្ធប្រចាំត្រីមាសរបស់និយោជក) ទម្រង់បែបបទដែលបង្កើតដោយ IRS ទម្រង់ 8109-C (ប័ណ្ណប្រាក់បញ្ញើ) ឬទម្រង់ IN SS-4 ដែលបង្កើតដោយ IRS (មានតែការជូនដំណឹងអំពីការបញ្ជាក់/ការចាត់តាំងជាផ្លូវការ) ។ ចំណាំ៖ ឈ្មោះស្របច្បាប់របស់អ្នកដាក់ពាក្យ ឬអ្នកផ្តល់សេវានៅលើកម្មវិធីត្រូវតែផ្គូផ្គងនឹងឈ្មោះនៅលើឯកសារដែលបង្កើតដោយ IRS ។ ហើយអ្នកដាក់ពាក្យសុំ/អ្នកផ្តល់សេវាត្រូវតែជាម្ចាស់ ឬជាមន្ត្រីនៃអង្គភាពដែលមានបញ្ជីនៅលើឯកសារ IRS ។ សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម សូមចូលទៅកាន់ IRS ឬហៅទូរសព្ទទៅលេខ (800) 829-4933។​​ 
4. Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties Web Site and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​  
5. Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must exactly match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties Web Site and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​  
6. Seller’s Permit issued by the California State Board of Equalization, if applicable. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application must match the business name and business address on the seller’s permit. For further information, call the Board of Equalization at (916) 445-6362 or visit their Web Site “Sales & Use Tax” link.​​ 
7. កិច្ចព្រមព្រៀងភាពជាដៃគូដែលបានអនុវត្តយ៉ាងពេញលេញ ប្រសិនបើអាជីវកម្មរបស់អ្នកគឺជាភាពជាដៃគូ។ ភាពយឺតយ៉ាវក្នុងដំណើរការអាចត្រូវបានជៀសវាងដោយការចង្អុលបង្ហាញថាតើអង្គភាពនេះគឺជាភាពជាដៃគូទូទៅ ឬភាពជាដៃគូមានកំណត់ ហើយថែមទាំងដាក់ស្នើដូចខាងក្រោម៖​​ 
   • ក) សម្រាប់ភាពជាដៃគូទូទៅ បញ្ជីនៃដៃគូទាំងអស់ដែលមានភាគរយនៃភាពជាម្ចាស់ ឬគ្រប់គ្រងការប្រាក់សម្រាប់ម្នាក់ៗ។ ឬ​​ 
   • ខ) សម្រាប់ភាពជាដៃគូមានកំណត់ ព័ត៌មានកំណត់អត្តសញ្ញាណដៃគូទូទៅ និងបញ្ជីនៃដៃគូទាំងអស់ដែលមានភាគរយនៃភាពជាម្ចាស់ ឬគ្រប់គ្រងការប្រាក់សម្រាប់ម្នាក់ៗ។​​ 
   • To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 
8. If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the Secretary of State, and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 
9. វិញ្ញាបនបត្រ​​  ការធានារ៉ាប់រងបំណុលពាណិជ្ជកម្ម (អាជីវកម្ម ទូទៅ ឬការទទួលខុសត្រូវទូលំទូលាយ ឬការធានារ៉ាប់រងបរិវេណការិយាល័យ) ក្នុងចំនួនទឹកប្រាក់មិនតិចជាង $100,000 ក្នុងមួយទាមទារ និងសរុបប្រចាំឆ្នាំអប្បបរមាចំនួន $300,000 ។ ការផ្ទៀងផ្ទាត់ដែលអាចទទួលយកបានគឺជាភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រងដោយខ្លួនឯង ឬវិញ្ញាបនបត្រធានារ៉ាប់រង ឬសន្លឹកប្រកាសដែលចេញដោយក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងដែលមានឈ្មោះក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រង ឈ្មោះ និងអាសយដ្ឋានអាជីវកម្មរបស់អ្នកធានារ៉ាប់រង កាលបរិច្ឆេទមានប្រសិទ្ធភាព និងដែនកំណត់នៃការធានារ៉ាប់រង។ ចំណាំ៖ ឈ្មោះ និងអាស័យដ្ឋានអាជីវកម្ម រួមទាំងលេខឈុត ប្រសិនបើអាចអនុវត្តបាន របស់អ្នកដាក់ពាក្យ ឬអ្នកផ្តល់សេវានៅលើពាក្យសុំត្រូវតែផ្គូផ្គងឈ្មោះ និងអាសយដ្ឋានរបស់អ្នកធានារ៉ាប់រងនៅលើវិញ្ញាបនបត្រធានារ៉ាប់រង ឬសន្លឹកប្រកាស។​​ 
10. វិញ្ញាបនបត្រធានារ៉ាប់រងទំនួលខុសត្រូវវិជ្ជាជីវៈ ក្នុងចំនួនទឹកប្រាក់មិនតិចជាង $100,000 ក្នុងមួយទាមទារ និងសរុបប្រចាំឆ្នាំអប្បបរមាចំនួន $300,000។ ការផ្ទៀងផ្ទាត់ដែលអាចទទួលយកបានគឺជាវិញ្ញាបនបត្រនៃការធានារ៉ាប់រង ឬសន្លឹកប្រកាសដែលចេញដោយក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងដែលមានឈ្មោះក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រង ឈ្មោះក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រង កាលបរិច្ឆេទមានប្រសិទ្ធភាព និងដែនកំណត់នៃការធានារ៉ាប់រង។ ចំណាំ៖ ឈ្មោះរបស់អ្នកផ្តល់សេវា ដូចដែលវាបង្ហាញនៅលើវិញ្ញាបនបត្រអ្នកកែសម្ផស្ស ត្រូវតែបង្ហាញផងដែរនៅលើការផ្ទៀងផ្ទាត់នៃការធានារ៉ាប់រងការទទួលខុសត្រូវវិជ្ជាជីវៈ។​​ 
11. វិញ្ញាបនបត្រធានារ៉ាប់រងសំណងរបស់កម្មករ គឺតម្រូវដោយច្បាប់រដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ប្រសិនបើអាជីវកម្មរបស់អ្នកមានបុគ្គលិកម្នាក់ ឬច្រើន។ ការផ្ទៀងផ្ទាត់ដែលអាចទទួលយកបានគឺជាភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រងដោយខ្លួនឯង ឬវិញ្ញាបនបត្រធានារ៉ាប់រង ឬសន្លឹកប្រកាសដែលចេញដោយក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងដែលមានឈ្មោះក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រង ឈ្មោះ និងអាសយដ្ឋានអាជីវកម្មរបស់អ្នកធានារ៉ាប់រង និងកាលបរិច្ឆេទមានប្រសិទ្ធភាព។ ប្រសិនបើគ្មានការធានារ៉ាប់រងលើប្រាក់សំណងរបស់កម្មករទេនោះ ការពន្យល់ត្រូវតែផ្តល់ជូន។ ចំណាំ៖ ឈ្មោះ និងអាស័យដ្ឋានអាជីវកម្មរបស់អ្នកដាក់ពាក្យ ឬអ្នកផ្តល់សេវាត្រូវតែផ្គូផ្គងនឹងឈ្មោះ និងអាសយដ្ឋានរបស់អ្នកធានារ៉ាប់រងនៅលើវិញ្ញាបនបត្រធានារ៉ាប់រង។​​ 
12. កិច្ចព្រមព្រៀងជួលដែលបានចុះហត្ថលេខា ប្រសិនបើកន្លែងអាជីវកម្មមិនត្រូវបានគ្រប់គ្រងដោយអ្នកស្នើសុំ ឬអ្នកផ្តល់សេវា។ ចំណាំ៖ ឈ្មោះ និងអាស័យដ្ឋានអាជីវកម្មរបស់អ្នកដាក់ពាក្យ ឬអ្នកផ្តល់សេវាត្រូវតែត្រូវគ្នាយ៉ាងពិតប្រាកដជាមួយឈ្មោះ និងអាសយដ្ឋានរបស់អ្នកជួលនៅលើកិច្ចព្រមព្រៀងជួល។​​ 
13. Successor Liability with Joint and Several Liability Agreement (DHCS 6217), if applicable.
    ​​ 

ទម្រង់​​ 

បេក្ខជន CMF ទាំងអស់ដែលស្នើសុំការពិចារណាសម្រាប់ការចុះឈ្មោះក្នុងកម្មវិធី Medi-Cal ត្រូវតែបំពេញ និងបញ្ជូនពាក្យសុំរបស់ពួកគេតាមរយៈ PAVE ។​​ 

កំណត់ចំណាំចំពោះអ្នកផ្តល់សេវា Orthotist និង Prosthetist ដែលបានបញ្ជាក់ដោយក្រុមប្រឹក្សាភិបាល​​ 

Prosthetists ដែលមានការបញ្ជាក់ ដែលត្រូវបានចុះឈ្មោះក្នុងកម្មវិធី Medi-Cal បច្ចុប្បន្នអាចផ្តល់សេវា CMF ដល់អ្នកទទួលផលពីសេវាដែលមានសិទ្ធិ និងចេញវិក្កយបត្រ DHCS សម្រាប់កាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្មនៅ ឬក្រោយកាលបរិច្ឆេទចុះឈ្មោះរបស់ពួកគេ។​​ 

គ្រូពេទ្យជំនាញខាងធ្មេញដែលត្រូវបានបញ្ជាក់ ដែលត្រូវបានចុះឈ្មោះក្នុងកម្មវិធី Medi-Cal និងក្លាយជាក្រុមប្រឹក្សាភិបាលដែលត្រូវបានបញ្ជាក់ជាអ្នកកែសម្ផស្ស ហើយមានបំណងចង់ផ្តល់សេវាកម្មទាំងនេះ អាចដាក់សំណើផ្លាស់ប្តូរបន្ថែមពេញលេញតាមរយៈ PAVE ដើម្បីរាយការណ៍អំពីវិញ្ញាបនប័ត្រថ្មីរបស់ពួកគេ ហើយត្រូវភ្ជាប់ច្បាប់ចម្លងនៃការវះកាត់កែសម្ផស្សដែលមានសុពលភាពរបស់ពួកគេ វិញ្ញាបនប័ត្រ Fitter ។​​ 

CMFs ដែលត្រូវបានចុះឈ្មោះក្នុងកម្មវិធី Medi-Cal ហើយនៅពេលអនាគតក្លាយជាក្រុមប្រឹក្សាភិបាលដែលមានវិញ្ញាបនប័ត្រ Orthotics ឬ Board Certified in Prosthetics ហើយមានបំណងចង់ផ្តល់សេវាកម្មទាំងនេះ អាចដាក់សំណើផ្លាស់ប្តូរបន្ថែមពេញលេញតាមរយៈ PAVE ដើម្បីរាយការណ៍វិញ្ញាបនប័ត្រថ្មី និងភ្ជាប់ច្បាប់ចម្លង នៃវា។​​