Clinical Laboratories are required to submit their application via PAVE (Provider Application and Validation for Enrollment).​​ 

អាជ្ញាប័ណ្ណ និងវិញ្ញាបនប័ត្រ​​ 

 Prior to applying to Medi-Cal, you must have obtained a California Clinical Lab License or Registration to accompany your Clinical Laboratory Improvement Amendment (CLIA). Check with the California Department of Public Health, Lab Field Services Branch at (510) 620-3800 to verify that you meet all of the licensing requirements.​​ 

ថ្លៃដាក់ពាក្យ​​ 

Effective January 1, 2013, applicants requesting enrollment as a Clinical Laboratory Provider are subject to payment of an application fee upon submission of their application.  The Medi-Cal Application Fee Requirements for Compliance with 42 Code of Federal Regulations Section 455.460Regulatory Provider Bulletin offers specific information regarding this requirement.  For current application fee information, please see the Current Application Fee document/page.​​ 

ឯកសារចាំបាច់​​ 

1. ប័ណ្ណបើកបរ ឬអត្តសញ្ញាណប័ណ្ណដែលចេញដោយរដ្ឋ (ចេញក្នុង 50 សហរដ្ឋអាមេរិក ឬស្រុកកូឡុំប៊ី) របស់អ្នកផ្តល់សេវា ឬអ្នកដែលចុះហត្ថលេខាលើពាក្យសុំដែលមានសិទ្ធិអំណាចក្នុងការចងភ្ជាប់អ្នកស្នើសុំ ឬអ្នកផ្តល់សេវាដោយស្របច្បាប់។ ហត្ថលេខាត្រូវតែជារបស់អ្នកផ្តល់សេវា លុះត្រាតែអ្នកផ្តល់សេវាគឺជាសាជីវកម្ម។ ប្រសិនបើអ្នកផ្តល់សេវាគឺជាសាជីវកម្ម ហើយពាក្យសុំនឹងត្រូវចុះហត្ថលេខាដោយអ្នកផ្សេងក្រៅពីអ្នកផ្តល់សេវា សូមដាក់ច្បាប់ចម្លងនៃផ្នែកនៃច្បាប់របស់សាជីវកម្មដែលកំណត់សិទ្ធិអំណាចរបស់អ្នកចុះហត្ថលេខាដើម្បីចងសាជីវកម្មស្របច្បាប់។​​   

2. លេខអត្តសញ្ញាណនិយោជកសហព័ន្ធ (FEIN) ឬការផ្ទៀងផ្ទាត់លេខអត្តសញ្ញាណអ្នកបង់ពន្ធបុគ្គល (ITIN) ប្រសិនបើលេខសន្តិសុខសង្គមមិនត្រូវបានប្រើ ដោយបញ្ជូនឯកសារដែលបានបង្កើតបច្ចុប្បន្ននៃសេវាចំណូលផ្ទៃក្នុង (IRS)។ ឯកសារដែលអាចទទួលយកបានតែមួយគត់រួមមានលិខិតដែលបង្កើតដោយ IRS 147-C ទម្រង់ 941 ដែលបង្កើតដោយ IRS (ការប្រគល់ពន្ធសហព័ន្ធប្រចាំត្រីមាសរបស់និយោជក) ទម្រង់បែបបទដែលបង្កើតដោយ IRS ទម្រង់ 8109-C (ប័ណ្ណប្រាក់បញ្ញើ) ឬទម្រង់បែបបទដែលបង្កើតដោយ IRS SS-4 (មានតែការជូនដំណឹងអំពីការបញ្ជាក់/ការចាត់តាំងជាផ្លូវការ) ។ ចំណាំ៖ ឈ្មោះស្របច្បាប់របស់អ្នកដាក់ពាក្យ ឬអ្នកផ្តល់សេវានៅលើកម្មវិធីត្រូវតែផ្គូផ្គងនឹងឈ្មោះនៅលើឯកសារដែលបង្កើតដោយ IRS ។ ហើយអ្នកដាក់ពាក្យសុំ/អ្នកផ្តល់សេវាត្រូវតែជាម្ចាស់ ឬជាមន្ត្រីនៃអង្គភាពដែលមានបញ្ជីនៅលើឯកសារ IRS ។ សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម សូមពិនិត្យមើលជាមួយ IRS ឬហៅទូរសព្ទទៅលេខ (800) 829-4933។​​ 

3. វិសោធនកម្មការកែលម្អមន្ទីរពិសោធន៍គ្លីនិក (CLIA) វិញ្ញាបនបត្រ (ទំព័រទាំងអស់) ដែលសមរម្យសម្រាប់កម្រិតនៃការធ្វើតេស្តដែលបានអនុវត្ត។ សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម សូមចូលទៅកាន់ មជ្ឈមណ្ឌលសម្រាប់សេវា Medicare និង Medicaid ។ 
   ​​ 

   • ចំណាំ៖ ឈ្មោះ និងអាស័យដ្ឋានអាជីវកម្មរបស់អ្នកដាក់ពាក្យ ឬអ្នកផ្តល់សេវានៅលើពាក្យសុំ វិញ្ញាបនបត្រ CLIA និងអាជ្ញាប័ណ្ណ/ការចុះឈ្មោះមន្ទីរពិសោធន៍គ្លីនិករបស់រដ្ឋត្រូវតែត្រូវគ្នាយ៉ាងពិតប្រាកដ។ ប្រសិនបើអ្នកកំពុងផ្តល់សេវានៅមន្ទីរពេទ្យ និងប្រើប្រាស់ CLIA របស់មន្ទីរពេទ្យ រួមបញ្ចូលការបញ្ជាក់ជាលាយលក្ខណ៍អក្សរពីមន្ទីរពេទ្យថាអ្នកត្រូវបានអនុញ្ញាតឱ្យប្រើ CLIA របស់មន្ទីរពេទ្យ។​​ 

4. អាជ្ញាប័ណ្ណ/ការចុះឈ្មោះមន្ទីរពិសោធន៍គ្លីនិកកាលីហ្វ័រញ៉ា ឬការផ្ទៀងផ្ទាត់ការលើកលែងពីអាជ្ញាប័ណ្ណ/ការចុះឈ្មោះ។ ទូរស័ព្ទទៅការិយាល័យសេវាកម្មវាលមន្ទីរពិសោធន៍តាមលេខ (510) 620-3800 ដើម្បីកំណត់ថាតើទម្រង់ជាក់លាក់ណាមួយដែលអ្នកតម្រូវឱ្យដាក់ស្នើ ហើយបន្ទាប់មកទាញយក ទម្រង់ ទាំងនេះ។  ចំណាំ៖ ឈ្មោះ និងអាសយដ្ឋានអាជីវកម្មរបស់អ្នកដាក់ពាក្យ ឬអ្នកផ្តល់សេវានៅលើពាក្យសុំ វិញ្ញាបនបត្រ CLIA និងអាជ្ញាប័ណ្ណ/ការចុះឈ្មោះមន្ទីរពិសោធន៍គ្លីនិករដ្ឋ (ឬការលើកលែង) ត្រូវតែត្រូវគ្នាយ៉ាងពិតប្រាកដ។​​ 

5. Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​   

6. Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must exactly match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​ 

7. លិខិតអនុញ្ញាតរបស់អ្នកលក់ចេញដោយក្រុមប្រឹក្សារដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ានៃសមភាព ប្រសិនបើអាចអនុវត្តបាន ។ ចំណាំ៖ ឈ្មោះអាជីវកម្ម និងអាសយដ្ឋានអាជីវកម្មរបស់អ្នកដាក់ពាក្យ ឬអ្នកផ្តល់សេវានៅលើកម្មវិធីត្រូវតែផ្គូផ្គងឈ្មោះអាជីវកម្ម និងអាសយដ្ឋានអាជីវកម្មនៅលើលិខិតអនុញ្ញាតរបស់អ្នកលក់។ សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម សូមចូលទៅកាន់ ក្រុមប្រឹក្សាភិបាលសមភាព ឬហៅទូរស័ព្ទទៅលេខ (916) 445-6362។
   ​​ 

8. កិច្ចព្រមព្រៀងភាពជាដៃគូដែលបានអនុវត្តយ៉ាងពេញលេញ ប្រសិនបើអាជីវកម្មរបស់អ្នកគឺជាភាពជាដៃគូ។ ភាពយឺតយ៉ាវក្នុងដំណើរការអាចត្រូវបានជៀសវាងដោយការចង្អុលបង្ហាញថាតើអង្គភាពនេះគឺជាភាពជាដៃគូទូទៅ ឬភាពជាដៃគូមានកំណត់ ហើយថែមទាំងដាក់ស្នើដូចខាងក្រោម៖​​ 

   • ក) សម្រាប់ភាពជាដៃគូទូទៅ បញ្ជីនៃដៃគូទាំងអស់ដែលមានភាគរយនៃភាពជាម្ចាស់ ឬគ្រប់គ្រងការប្រាក់សម្រាប់ម្នាក់ៗ។ ឬ​​ 

   • ខ) សម្រាប់ភាពជាដៃគូមានកំណត់ ព័ត៌មានកំណត់អត្តសញ្ញាណដៃគូទូទៅ និងបញ្ជីនៃដៃគូទាំងអស់ដែលមានភាគរយនៃភាពជាម្ចាស់ ឬគ្រប់គ្រងការប្រាក់សម្រាប់ម្នាក់ៗ។​​ 

   • ដើម្បីផ្ទៀងផ្ទាត់ ឬផ្លាស់ប្តូរឈ្មោះ និង/ឬស្ថានភាពនៃភាពជាដៃគូរបស់អ្នក ឬសម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម សូមចូលទៅកាន់ វិបផតថលធុរកិច្ចរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា  ហើយចុចលើតំណ "ការស្វែងរកពាណិជ្ជកម្មកាលីហ្វ័រញ៉ា" ឬតំណសមស្របផ្សេងទៀត។​​   

9. If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the Secretary of State, and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 

10. វិញ្ញាបនបត្រនៃការធានារ៉ាប់រងបំណុលពាណិជ្ជកម្ម (អាជីវកម្ម ទូទៅ ឬការទទួលខុសត្រូវទូលំទូលាយ ឬការធានារ៉ាប់រងបរិវេណការិយាល័យ) ក្នុងចំនួនទឹកប្រាក់មិនតិចជាង $100,000 ក្នុងមួយទាមទារ និងសរុបប្រចាំឆ្នាំអប្បបរមាចំនួន $300,000 ។ ការផ្ទៀងផ្ទាត់ដែលអាចទទួលយកបានគឺជាភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រងដោយខ្លួនឯង ឬវិញ្ញាបនបត្រធានារ៉ាប់រង ឬសន្លឹកប្រកាសដែលចេញដោយក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងដែលមានឈ្មោះក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រង ឈ្មោះ និងអាសយដ្ឋានអាជីវកម្មរបស់អ្នកធានារ៉ាប់រង កាលបរិច្ឆេទមានប្រសិទ្ធភាព និងដែនកំណត់នៃការធានារ៉ាប់រង។ ចំណាំ៖ ឈ្មោះ និងអាសយដ្ឋានអាជីវកម្ម រួមទាំងលេខឈុត ប្រសិនបើអាចអនុវត្តបាន របស់អ្នកដាក់ពាក្យ ឬអ្នកផ្តល់សេវានៅលើពាក្យសុំត្រូវតែផ្គូផ្គងឈ្មោះ និងអាសយដ្ឋានរបស់អ្នកធានារ៉ាប់រងនៅលើវិញ្ញាបនបត្រនៃការធានារ៉ាប់រង ឬសន្លឹកប្រកាស។​​ 

11. វិញ្ញាបនបត្រធានារ៉ាប់រងទំនួលខុសត្រូវវិជ្ជាជីវៈ ក្នុងចំនួនទឹកប្រាក់មិនតិចជាង $100,000 ក្នុងមួយទាមទារ និងសរុបប្រចាំឆ្នាំអប្បបរមាចំនួន $300,000។ ការផ្ទៀងផ្ទាត់ដែលអាចទទួលយកបានគឺជាវិញ្ញាបនបត្រនៃការធានារ៉ាប់រង ឬសន្លឹកប្រកាសដែលចេញដោយក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងដែលមានឈ្មោះក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រង ឈ្មោះក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រង កាលបរិច្ឆេទមានប្រសិទ្ធភាព និងដែនកំណត់នៃការធានារ៉ាប់រង។ ចំណាំ៖ ឈ្មោះរបស់អ្នកផ្តល់សេវា ដូចដែលវាបង្ហាញនៅលើអាជ្ញាប័ណ្ណមន្ទីរពិសោធន៍គ្លីនិករដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ត្រូវតែបង្ហាញផងដែរនៅលើការផ្ទៀងផ្ទាត់នៃការធានារ៉ាប់រងការទទួលខុសត្រូវវិជ្ជាជីវៈ។​​ 

12. វិញ្ញាបនបត្រធានារ៉ាប់រងសំណងរបស់កម្មករ គឺតម្រូវដោយច្បាប់រដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ប្រសិនបើអាជីវកម្មរបស់អ្នកមានបុគ្គលិកម្នាក់ ឬច្រើន។ ការផ្ទៀងផ្ទាត់ដែលអាចទទួលយកបានគឺជាភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រងដោយខ្លួនឯង ឬវិញ្ញាបនបត្រធានារ៉ាប់រង ឬសន្លឹកប្រកាសដែលចេញដោយក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងដែលមានឈ្មោះក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រង ឈ្មោះ និងអាសយដ្ឋានអាជីវកម្មរបស់អ្នកធានារ៉ាប់រង និងកាលបរិច្ឆេទមានប្រសិទ្ធភាព។ ប្រសិនបើគ្មានការធានារ៉ាប់រងលើប្រាក់សំណងរបស់កម្មករទេនោះ ការពន្យល់ត្រូវតែផ្តល់ជូន។ ចំណាំ៖ ឈ្មោះ និងអាស័យដ្ឋានអាជីវកម្មរបស់អ្នកដាក់ពាក្យ ឬអ្នកផ្តល់សេវាត្រូវតែផ្គូផ្គងនឹងឈ្មោះ និងអាសយដ្ឋានរបស់អ្នកធានារ៉ាប់រងនៅលើវិញ្ញាបនបត្រធានារ៉ាប់រង។​​ 

13. កិច្ចព្រមព្រៀងជួលដែលបានចុះហត្ថលេខា ប្រសិនបើកន្លែងអាជីវកម្មមិនត្រូវបានគ្រប់គ្រងដោយអ្នកស្នើសុំ ឬអ្នកផ្តល់សេវា។ ចំណាំ៖ ឈ្មោះ និងអាស័យដ្ឋានអាជីវកម្មរបស់អ្នកដាក់ពាក្យ ឬអ្នកផ្តល់សេវាត្រូវតែត្រូវគ្នាយ៉ាងពិតប្រាកដជាមួយឈ្មោះ និងអាសយដ្ឋានរបស់អ្នកជួលនៅលើកិច្ចព្រមព្រៀងជួល។​​ 

14. ទំនួលខុសត្រូវរបស់អ្នកបន្តបន្ទាប់ជាមួយនឹងកិច្ចព្រមព្រៀងរួម និងការទទួលខុសត្រូវជាច្រើន (DHCS 6217) ប្រសិនបើអាចអនុវត្តបាន។​​ 

ផតថល PAVE​​ 

Proceed to the PAVE portal.​​