Dental providers may apply for enrollment in the Medi-Cal Fee-For-Service program as individuals, group providers, rendering providers, ordering/referring/prescribing providers, or crossover-only providers by submitting an electronic application through the Provider Application for Validation and Enrollment (PAVE) online enrollment portal, along with all supporting documentation. For more information, please see the regulatory provider bulletin titled, “Updated Requirements and Procedures for the Enrollment of Medi-Cal Dental Providers.”​​ 

DHCS លែងទទួលពាក្យស្នើសុំក្រដាសពីអ្នកផ្តល់សេវាទន្តសាស្ត្រ ចាប់ពីខែតុលា 31, 2022 ។​​ 

អ្នកផ្តល់សេវាទន្តសាស្ត្ររួមមានទន្តបណ្ឌិតដែលមានអាជ្ញាប័ណ្ណ អ្នកអនាម័យមាត់ធ្មេញដែលបានចុះបញ្ជី អ្នកអនាម័យមាត់ធ្មេញដែលបានចុះបញ្ជីក្នុងការអនុវត្តជំនួស និងអ្នកអនាម័យមាត់ធ្មេញដែលបានចុះបញ្ជីនៅក្នុងមុខងារបន្ថែម។ ទោះជាយ៉ាងណាក៏ដោយ ជំនួយការធ្មេញ ជំនួយការធ្មេញដែលបានចុះឈ្មោះ ឬជំនួយការធ្មេញដែលបានចុះឈ្មោះក្នុងមុខងារបន្ថែម មិនត្រូវបានអនុញ្ញាតឱ្យចុះឈ្មោះចូល ឬចេញវិក្កយបត្រ Medi-Cal ដោយផ្ទាល់ទេ។​​ 

ធនធានអ្នកផ្តល់សេវាធ្មេញសម្រាប់ PAVE​​ 

• ការណែនាំអំពី PAVE សម្រាប់អ្នកផ្តល់សេវាទន្តសាស្ត្រ​​ 
• មុខងារជាមូលដ្ឋាននៅក្នុង PAVE សម្រាប់អ្នកផ្តល់សេវាទន្តសាស្ត្រ​​ 
• សាកល្បងទី 2៖ ការណែនាំអំពី PAVE សំណួរដែលសួរញឹកញាប់អំពីធ្មេញ​​ 

តម្រូវការកម្មវិធីសម្រាប់អ្នកផ្តល់សេវាទន្តសាស្ត្រ​​ 

អ្នកដាក់ពាក្យសុំពេទ្យធ្មេញទាំងអស់ដែលស្នើសុំការចុះឈ្មោះ ការផ្លាស់ប្តូរការចុះឈ្មោះ ឬការបន្តចុះឈ្មោះក្នុងកម្មវិធី Medi-Cal Fee-For-Service ត្រូវតែបញ្ជូនទម្រង់អេឡិចត្រូនិចតាមរយៈប្រព័ន្ធអនឡាញ PAVE ដែលមាននៅលើគេហទំព័រ PAVE ។​​ 

សិទ្ធិទទួលបានអ្នកផ្តល់បណ្តោះអាសន្នដែលពេញចិត្ត​​ 

ទន្តបណ្ឌិតដែលមានអាជ្ញាប័ណ្ណអាចស្នើសុំ និងផ្តល់ឯកសារ និងការផ្ទៀងផ្ទាត់សម្រាប់ការពិចារណាសម្រាប់ការចុះឈ្មោះក្នុងកម្មវិធី Medi-Cal ជាអ្នកផ្តល់សេវាបណ្តោះអាសន្នដែលពេញចិត្ត។ ស្ថានភាពអ្នកផ្តល់សេវាបណ្ដោះអាសន្នដែលពេញចិត្តកាត់បន្ថយរយៈពេលកំណត់សម្រាប់ការឆ្លើយតបរបស់ DHCS ពី 180 ថ្ងៃទៅ 150 ថ្ងៃ។ ទោះយ៉ាងណាក៏ដោយ តម្រូវការកម្មវិធីទាំងអស់នៅតែត្រូវបំពេញ។ ស្ថានភាពដែលពេញចិត្តអាចត្រូវបានបំពេញ ប្រសិនបើសេចក្តីថ្លែងការណ៍ខាងក្រោមទាំងអស់គឺពិត៖​​ 

• អ្នកដាក់ពាក្យសុំទទួលបានអាជ្ញាប័ណ្ណបច្ចុប្បន្នជាទន្តបណ្ឌិតដែលចេញដោយក្រុមប្រឹក្សាទន្តសាស្ត្រនៃរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ដែលមិនត្រូវបានដកហូត ទោះជាស្នាក់នៅឬអត់ ផ្អាក ត្រូវបានដាក់ឱ្យធ្វើការសាកល្បង ឬស្ថិតក្រោមការកំណត់ផ្សេងទៀត;​​ 
• បច្ចុប្បន្នអ្នកដាក់ពាក្យសុំត្រូវបានចុះឈ្មោះជាអ្នកផ្តល់សេវាទន្តសាស្ត្រដោយគម្រោងសេវាថែទាំសុខភាពដែលមានអាជ្ញាប័ណ្ណក្រោមច្បាប់សេវាថែទាំសុខភាព Knox-Keene នៃឆ្នាំ 1975 ។​​ 
• អ្នកដាក់ពាក្យសុំមិនដែលបានដកហូត និង/ឬព្យួរសិទ្ធិតាមរយៈកម្មវិធី California Medicaid Medi-Cal Dental; និង​​ 
• អ្នកដាក់ពាក្យសុំមិនមានធាតុមិនល្អណាមួយនៅក្នុងសេវាថែទាំសុខភាព និងការការពារទិន្នន័យធនាគារ/ធនាគារទិន្នន័យអ្នកអនុវត្តជាតិ (HIPDB/NPDB) ទេ។​​ 

ការចុះឈ្មោះសាកលវិទ្យាល័យ​​ 

អ្នកផ្តល់សេវាសាកលវិទ្យាល័យគឺជាសាលាទន្តសាស្ត្រសាកលវិទ្យាល័យដែលទទួលស្គាល់។ អ្នកផ្តល់សេវាទាំងនេះត្រូវតែបង្ហាញនៅក្នុងកម្មវិធី e-Form ថាពួកគេកំពុងដាក់ពាក្យសុំជាអ្នកផ្តល់សេវានៅសាកលវិទ្យាល័យ ហើយបង្ហោះលិខិតអនុញ្ញាតមហាវិទ្យាល័យ ឬលិខិតពីសាកលវិទ្យាល័យដែលតែងតាំងនាយកទន្តសាស្ត្រ។​​ 

ការបង្ហាញការចុះឈ្មោះគ្រូពេទ្យ​​ 

គ្រូពេទ្យដែលផ្តល់សេវាដល់ក្រុមអ្នកផ្តល់សេវាទន្តសាស្ត្រត្រូវតែដាក់ពាក្យស្នើសុំទម្រង់ e-Form ជាអ្នកផ្តល់សេវាបង្ហាញដែលភ្ជាប់ពួកគេទៅក្រុមអ្នកផ្តល់សេវាទន្តសាស្ត្រ ហើយតម្រូវឱ្យភ្ជាប់អាជ្ញាប័ណ្ណគ្រូពេទ្យ/គ្រូពេទ្យវះកាត់ដែលមានសុពលភាព ព្រមទាំងលិខិតអនុញ្ញាតការប្រើថ្នាំសន្លប់ទូទៅដែលមានសុពលភាព។​​ 

ការចុះឈ្មោះឯកទេស​​ 

• ការចុះឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវាទន្តសាស្ត្រផ្អែកលើមូលដ្ឋាន​​ 

A “facility-based provider” is defined as a natural person or professional corporation enrolled as a provider who renders services to Medi-Cal beneficiaries exclusively in one or more licensed health facilities or health-related facilities. Details on the requirements and procedures for this type of enrollment are outlined in the regulatory provider bulletin titled, “Updated Requirements and Procedures for Enrollment as a “Facility-Based Provider“.” Facility-based providers must indicate within the e-Form application that they are applying for enrollment as a facility-based provider and submit the attestation letters outlined in the aforementioned provider bulletin.​​ 

• ការចុះឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវាទន្តសាស្ត្រតាមសាលារៀន​​ 

អ្នកផ្តល់សេវាដែលមានមូលដ្ឋាននៅសាលាផ្តល់សេវាកម្មដល់សិស្សបឋមសិក្សា កណ្តាល ឬវិទ្យាល័យនៅលើមូលដ្ឋានសាលារៀន។ អ្នកផ្តល់សេវាទាំងនេះត្រូវតែចុះឈ្មោះដោយប្រើអាសយដ្ឋានសាលារៀនជាអាសយដ្ឋានសេវាកម្មរបស់ពួកគេ ចង្អុលបង្ហាញនៅក្នុងកម្មវិធីទម្រង់អេឡិចត្រូនិចថាពួកគេកំពុងដាក់ពាក្យសុំជាអ្នកផ្តល់សេវាដែលមានមូលដ្ឋាននៅសាលារៀន ហើយបង្ហោះកិច្ចសន្យាដែលបានចុះហត្ថលេខារវាងសាលានិងអ្នកផ្តល់សេវា។​​ 

• ការចុះឈ្មោះគ្លីនិកធ្មេញចល័ត​​ 

គ្លីនិកចល័តតម្រូវឱ្យបង្ហាញថាពួកគេកំពុងដាក់ពាក្យសុំចុះឈ្មោះជាគ្លីនិកធ្មេញចល័តនៅក្នុងកម្មវិធី e-Form ។ អ្នកផ្តល់សេវាទាំងនេះក៏តម្រូវឱ្យ៖​​ 

• បញ្ចូលលេខអាជ្ញាប័ណ្ណគ្លីនិកធ្មេញចល័តរបស់ពួកគេដែលចេញដោយក្រុមប្រឹក្សាធ្មេញនៃរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ហើយភ្ជាប់ច្បាប់ចម្លងដែលអាចយល់បាន;​​ 
• ភ្ជាប់ការចុះឈ្មោះ DMV យានយន្តរបស់ពួកគេ ដូចដែលតម្រូវដោយច្បាប់។ និង​​ 
• ភ្ជាប់ការធានារ៉ាប់រងលើយានយន្តរបស់ពួកគេ តាមតម្រូវការដោយច្បាប់​​ 

• អ្នកអនាម័យមាត់ធ្មេញដែលបានចុះឈ្មោះក្នុងការអនុវត្តជំនួស​​ 

អ្នកអនាម័យមាត់ធ្មេញដែលបានចុះឈ្មោះក្នុងការអនុវត្តជំនួសដែលមានការិយាល័យដែលពួកគេឃើញអ្នកជំងឺ តម្រូវឱ្យបំពេញលក្ខខណ្ឌអាជីវកម្មដែលបានបង្កើតឡើងស្របតាមច្បាប់នៃបទប្បញ្ញត្តិរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ចំណងជើងទី 22 ផ្នែកទី 51000.60 ។​​  

ម៉្យាងទៀត អ្នកអនាម័យមាត់ធ្មេញដែលបានចុះឈ្មោះក្នុងការអនុវត្តជំនួសដែលផ្តល់សេវាកម្មតែនៅក្នុងអគារលំនៅដ្ឋាន កន្លែងស្នាក់នៅនៃផ្ទះប្រទេសកំណើត ផ្ទះជាក្រុម កន្លែងថែទាំសុខភាពដែលមានអាជ្ញាប័ណ្ណ ឬតាមការអនុញ្ញាតផ្សេងទៀតដោយក្រមអាជីវកម្ម និងវិជ្ជាជីវៈ (B&P) ផ្នែកទី 1925 និង 1926 គឺមិនតម្រូវឱ្យបំពេញកន្លែងជាក់លាក់នៃតម្រូវការអាជីវកម្មដើម្បីផ្តល់សេវាដល់អ្នកជំងឺនោះទេ។ អ្នកផ្តល់សេវាទាំងនេះអាចចុះឈ្មោះដោយប្រើអាសយដ្ឋានទីតាំងរដ្ឋបាលជាអាសយដ្ឋានសេវាកម្មរបស់ពួកគេ ហើយអាចស្នើសុំការលើកលែងចំពោះតម្រូវការអាជីវកម្មដែលបានបង្កើតឡើងជាក់លាក់ដោយដាក់បញ្ជូនឯកសារបញ្ជាក់ដែលមានចែងក្នុងព្រឹត្តិបត្រអ្នកផ្តល់សេវាខាងក្រោម។​​  

In addition, registered dental hygienists in alternative practice are permitted the use of a cellular telephone as the primary business phone. Details on the requirements and procedures for this type of enrollment are outlined in the regulatory provider bulletin titled, “Updated Requirements and Procedures for the Enrollment of Medi-Cal Dental Providers.”​​ 

អាជ្ញាប័ណ្ណ​​ 

Prior to applying to Medi-Cal, first check the Dental Board to ensure you meet all of the licensing requirements shown under the tab, “Licensees”.​​ 

ឯកសារចាំបាច់​​ 

1. ពេទ្យធ្មេញកាលីហ្វ័រញ៉ាបច្ចុប្បន្ន អ្នកអនាម័យមាត់ធ្មេញដែលបានចុះឈ្មោះ អ្នកអនាម័យមាត់ធ្មេញដែលបានចុះឈ្មោះក្នុងការអនុវត្តជម្រើស និងអ្នកអនាម័យមាត់ធ្មេញដែលបានចុះឈ្មោះក្នុងមុខងារបន្ថែម អាជ្ញាប័ណ្ណរបស់អ្នកដាក់ពាក្យ ឬអ្នកផ្តល់សេវា។ សូមចំណាំថាអ្នកផ្តល់សេវាក្រៅរដ្ឋនឹងត្រូវផ្តល់ច្បាប់ចម្លងនៃអាជ្ញាប័ណ្ណវិជ្ជាជីវៈរបស់ពួកគេដែលអាចអនុវត្តបានសម្រាប់រដ្ឋរបស់ពួកគេ។​​ 
2. Driver’s License or state-issued identification card (issued within the 50 United States or the District of Columbia) of the provider, or person signing the application who has the authority to legally bind the applicant or provider.​​ 
3. Federal Employer Identification Number (FEIN) verification, by submitting a current Internal Revenue Service (IRS) generated document. The only acceptable documents include an IRS-generated Letter 147-C, IRS-generated Form 941 (Employer’s Quarterly Federal Tax Return), IRS-generated Form 8109-C (Deposit Coupon), or IRS-generated Form SS-4 (only the official Confirmation Notification of FEIN/ITIN assignment). Note: The legal name of the applicant or provider on the application must match the name on the IRS-generated document. For further information, please visit the IRS or call them at (800) 829-4933.​​ 
4. Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must match the business name and business address on all local licenses and permits. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties Web Site and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​  
5. Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties Web Site and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​  
6. លិខិតអនុញ្ញាតឈ្មោះក្លែងក្លាយ (FNP) ដែលចេញដោយក្រុមប្រឹក្សាសមស្រប (ឧ. ក្រុមប្រឹក្សាធ្មេញនៃរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា និងក្រុមប្រឹក្សាអនាម័យមាត់ធ្មេញនៃរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា) ប្រសិនបើមាន។ ដើម្បីកំណត់ថាតើ FNP អាចអនុវត្តបានឬអត់ សូមចូលទៅកាន់គេហទំព័រ​​  ក្រុមប្រឹក្សាធ្មេញរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា​​  ឬ​​  ក្រុមប្រឹក្សាអនាម័យមាត់ធ្មេញនៃរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា​​  គេហទំព័រ។​​ 
7. Seller’s Permit issued by the California State Board of Equalization, if applicable. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application must match the business name and business address on the seller’s permit. For further information, call the Board of Equalization at (916) 445-6362 or visit their Web Site.​​ 
8. ការអនុវត្តកិច្ចព្រមព្រៀងភាពជាដៃគូ និងវិសោធនកម្មពេញលេញ ប្រសិនបើអាជីវកម្មរបស់អ្នកជាដៃគូ។ ភាពយឺតយ៉ាវក្នុងដំណើរការអាចត្រូវបានជៀសវាងដោយការចង្អុលបង្ហាញថាតើអង្គភាពនេះគឺជាភាពជាដៃគូទូទៅ ឬភាពជាដៃគូមានកំណត់ ហើយថែមទាំងដាក់ស្នើដូចខាងក្រោម៖​​ 
   • សម្រាប់ភាពជាដៃគូទូទៅ បញ្ជីនៃដៃគូទាំងអស់ដែលមានភាគរយនៃភាពជាម្ចាស់ ឬគ្រប់គ្រងការប្រាក់សម្រាប់នីមួយៗ។ ឬ​​ 
   • សម្រាប់ភាពជាដៃគូមានកំណត់ ព័ត៌មានកំណត់អត្តសញ្ញាណដៃគូទូទៅ និងបញ្ជីដៃគូទាំងអស់ដែលមានភាគរយនៃភាពជាម្ចាស់ ឬគ្រប់គ្រងការប្រាក់សម្រាប់ម្នាក់ៗ។​​ 
   • To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 
9. Articles of Incorporation, if your business is a corporation. For further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 
10. Certificate of Commercial Liability Insurance (business, general, or comprehensive liability, or office premises insurance) in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000, unless applying for specialized enrollment (see Specialized Enrollment section above for more detailed information). Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The name and business address, including suite number if applicable, of the applicant or provider on the application must match the insured’s name and address on the certificate of insurance or declaration sheet.​​ 
11. Certificate of Professional Liability Insurance in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000. Acceptable verification is a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The provider’s name, as it appears on the professional license, must also show on the verification of the professional liability insurance.​​ 
12. Certificate of Workers’ Compensation Insurance is required by California law, if your business has one or more employees, unless applying for specialized enrollment (see Specialized Enrollment section above for more detailed information). Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, and effective dates. If no Workers’ Compensation insurance is required, an explanation must be provided. Note: The name of the applicant or provider must match the insured’s name on the certificate of insurance.​​ 
13. Signed Lease Agreement, if business premises are not owned by the applicant or provider, unless applying for specialized enrollment (see Specialized Enrollment section above for more detailed information). Note: The name and business address of the applicant or provider must match the lessee’s name and address on the lease agreement.​​ 
14. Successor Liability with Joint and Several Liability Agreement (DHCS 6217), if applicable.​​ 
15. ឯកសារបន្ថែមសម្រាប់ការចុះឈ្មោះឯកទេស​​ 

• ការចុះឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវាទន្តសាស្ត្រផ្អែកលើមូលដ្ឋាន​​ 

អ្នកផ្តល់សេវាដែលមានមូលដ្ឋានលើគ្រឿងបរិក្ខារត្រូវតែបង្ហាញនៅក្នុងពាក្យសុំទម្រង់ e-Form ថាពួកគេកំពុងដាក់ពាក្យសុំចុះឈ្មោះជាអ្នកផ្តល់សេវាដែលមានមូលដ្ឋានលើគ្រឿងបរិក្ខារ ហើយដាក់លិខិតបញ្ជាក់ដែលមានចែងក្នុងព្រឹត្តិបត្រអ្នកផ្តល់សេវាខាងលើ។​​ 

• ការចុះឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវាទន្តសាស្ត្រតាមសាលារៀន​​ 

អ្នកផ្តល់សេវាដែលមានមូលដ្ឋាននៅសាលារៀនត្រូវតែចុះឈ្មោះដោយប្រើអាសយដ្ឋានសាលារៀនជាអាសយដ្ឋានសេវាកម្មរបស់ពួកគេ បង្ហាញនៅក្នុងកម្មវិធីទម្រង់អេឡិចត្រូនិកថាពួកគេកំពុងដាក់ពាក្យសុំជាអ្នកផ្តល់សេវាដែលមានមូលដ្ឋាននៅសាលា ហើយបង្ហោះកិច្ចសន្យាដែលបានចុះហត្ថលេខារវាងសាលានិងអ្នកផ្តល់សេវា។​​ 

• ការចុះឈ្មោះគ្លីនិកធ្មេញចល័ត​​ 

គ្លីនិកចល័តតម្រូវឱ្យបង្ហាញថាពួកគេកំពុងដាក់ពាក្យសុំចុះឈ្មោះជាគ្លីនិកធ្មេញចល័តនៅក្នុងកម្មវិធី e-Form ។ អ្នកផ្តល់សេវាទាំងនេះក៏តម្រូវឱ្យ៖​​ 

• បញ្ចូលលេខអាជ្ញាប័ណ្ណគ្លីនិកធ្មេញចល័តរបស់ពួកគេដែលចេញដោយក្រុមប្រឹក្សាធ្មេញនៃរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ហើយភ្ជាប់ច្បាប់ចម្លងដែលអាចយល់បាន;​​ 
• ភ្ជាប់ការចុះឈ្មោះ DMV យានយន្តរបស់ពួកគេ ដូចដែលតម្រូវដោយច្បាប់។ និង​​ 
• ភ្ជាប់ការធានារ៉ាប់រងលើយានយន្តរបស់ពួកគេ តាមតម្រូវការដោយច្បាប់​​ 
• អ្នកអនាម័យមាត់ធ្មេញដែលបានចុះឈ្មោះនៅក្នុងការចុះឈ្មោះអនុវត្តជំនួស​​ 

អ្នកអនាម័យមាត់ធ្មេញដែលបានចុះឈ្មោះក្នុងការអនុវត្តជំនួសដែលផ្តល់សេវាកម្មតែនៅក្នុងអគារលំនៅដ្ឋាន លំនៅឋាននៃស្រុកកំណើត ផ្ទះជាក្រុម កន្លែងថែទាំសុខភាពដែលមានអាជ្ញាប័ណ្ណ ឬតាមការអនុញ្ញាតផ្សេងទៀតដោយ B&P Code ផ្នែកទី 1925 និង 1926 អាចចុះឈ្មោះដោយប្រើអាសយដ្ឋានទីតាំងរដ្ឋបាលជាអាសយដ្ឋានសេវាកម្មរបស់ពួកគេ ហើយអាចដាក់ពាក្យសុំការលើកលែងនៃអាជីវកម្មតាមតម្រូវការដែលបានបង្កើតឡើងនៅក្រៅបណ្តាញ។ ព្រឹត្តិបត្រអ្នកផ្តល់សេវាដែលបានរៀបរាប់ខាងលើ។​​  

ផតថល PAVE​​ 

Proceed to the PAVE portal.​​