Doctors of Osteopathic Medicine are required to submit their individual and/or group applications via PAVE (Provider Application and Validation for Enrollment). If you are submitting a group application, please ensure you also submit at least two rendering applications in PAVE in order to form your group.​​   

វេជ្ជបណ្ឌិតឱសថ វេជ្ជបណ្ឌិតផ្នែកឆ្អឹង ជំនួយការគ្រូពេទ្យ និងគិលានុបដ្ឋាយិកា អាចត្រូវបានរួមបញ្ចូលគ្នានៅក្នុងក្រុមវេជ្ជសាស្ត្រសម្រាប់គោលបំណងចុះឈ្មោះ។ អ្នកប្រើថ្នាំសន្លប់គិលានុបដ្ឋាយិកាដែលមានការបញ្ជាក់អាចចុះឈ្មោះក្នុងក្រុមគ្រូពេទ្យជំនាញផ្នែកថ្នាំស្ពឹក។ ឆ្មបដែលមានអាជ្ញាប័ណ្ណ និងឆ្មបគិលានុបដ្ឋាយិកាដែលមានការបញ្ជាក់អាចចុះឈ្មោះក្នុងក្រុមគ្រូពេទ្យជំនាញផ្នែកសម្ភព។​​ 

ប្រសិនបើការអនុវត្តផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្តរបស់អ្នកមានមូលដ្ឋាននៅក្នុងមន្ទីរពេទ្យថែទាំស្រួចស្រាវទូទៅមួយ ឬច្រើន មន្ទីរពេទ្យថែទាំស្រួចស្រាវទូទៅនៅតាមជនបទ ឬមន្ទីរពេទ្យវិកលចរិកស្រួចស្រាវ សូមមើលការណែនាំនៅក្រោមគ្រូពេទ្យដែលមានមូលដ្ឋាននៅមន្ទីរពេទ្យ។​​ 

Physicians who are board-certified in Clinical Genetics may apply for, and receive, a separate category of service (COS) for reimbursement for genetic services.  In order to add this category of service, please submit a Medi-Cal Supplemental Changes Form (DHCS 6209) to DHCS PED as this cannot be completed in PAVE.​​   

អាជ្ញាប័ណ្ណ​​ 

Prior to applying to Medi-Cal, first check the Osteopathic Medical Board of California to ensure you meet all the licensing requirements shown on their link, “Laws & Regulations.”​​ 

ឯកសារចាំបាច់​​ 

បន្ទាប់មក ប្រមូលឯកសារចាំបាច់ដែលមានរាយបញ្ជីខាងក្រោម តាមដែលអាចអនុវត្តបាន ដើម្បីបញ្ចូលវាទៅក្នុង PAVE នៅពេលអ្នកបំពេញកម្មវិធី PAVE របស់អ្នក។ សូមប្រាកដថាឯកសារដែលបានផ្ទុកឡើងគឺអាចអានបាន​​ 

1. អាជ្ញាប័ណ្ណរបស់គ្រូពេទ្យផ្នែកឆ្អឹង និងគ្រូពេទ្យវះកាត់នៅរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា​​ 

2. ប័ណ្ណបើកបរ ឬអត្តសញ្ញាណប័ណ្ណដែលចេញដោយរដ្ឋ (ចេញក្នុង 50 សហរដ្ឋអាមេរិក ឬស្រុកកូឡុំប៊ី) របស់អ្នកផ្តល់សេវា ឬអ្នកដែលចុះហត្ថលេខាលើពាក្យសុំដែលមានសិទ្ធិអំណាចក្នុងការចងភ្ជាប់អ្នកស្នើសុំ ឬអ្នកផ្តល់សេវាដោយស្របច្បាប់។ ហត្ថលេខាត្រូវតែជារបស់អ្នកផ្តល់សេវា លុះត្រាតែអ្នកផ្តល់សេវាគឺជាសាជីវកម្ម អង្គភាពរដ្ឋាភិបាល ឬអង្គការមិនរកប្រាក់ចំណេញ។ ប្រសិនបើអ្នកផ្តល់សេវាគឺជាប្រភេទអង្គភាពមួយក្នុងចំណោមប្រភេទអង្គភាពទាំងបីនេះ ហើយពាក្យសុំនឹងត្រូវចុះហត្ថលេខាដោយបុគ្គលផ្សេងក្រៅពីអ្នកផ្តល់សេវា សូមដាក់ឯកសារដែលបញ្ជាក់ពីសិទ្ធិអំណាចរបស់អ្នកចុះហត្ថលេខាដើម្បីចងស្របច្បាប់សាជីវកម្ម ឬអង្គការមិនរកប្រាក់ចំណេញ ឬតំណាងឱ្យអង្គភាពរដ្ឋាភិបាល។​​ 

3. លេខអត្តសញ្ញាណនិយោជកសហព័ន្ធ (FEIN) ឬការផ្ទៀងផ្ទាត់លេខអត្តសញ្ញាណអ្នកបង់ពន្ធបុគ្គល (ITIN) ប្រសិនបើលេខសន្តិសុខសង្គមមិនត្រូវបានប្រើ ដោយបញ្ជូនឯកសារដែលបានបង្កើតបច្ចុប្បន្ននៃសេវាចំណូលផ្ទៃក្នុង (IRS)។ ឯកសារដែលអាចទទួលយកបានតែមួយគត់រួមមានលិខិតដែលបង្កើតដោយ IRS 147-C ទម្រង់ 941 ដែលបង្កើតដោយ IRS (ការប្រគល់ពន្ធសហព័ន្ធប្រចាំត្រីមាសរបស់និយោជក) ទម្រង់បែបបទដែលបង្កើតដោយ IRS ទម្រង់ 8109-C (ប័ណ្ណប្រាក់បញ្ញើ) ឬទម្រង់បែបបទដែលបង្កើតដោយ IRS SS-4 (មានតែការជូនដំណឹងអំពីការបញ្ជាក់/ការចាត់តាំងជាផ្លូវការ) ។ ចំណាំ៖ ឈ្មោះស្របច្បាប់របស់អ្នកដាក់ពាក្យ ឬអ្នកផ្តល់សេវានៅលើកម្មវិធីត្រូវតែផ្គូផ្គងនឹងឈ្មោះនៅលើឯកសារដែលបង្កើតដោយ IRS ។ ហើយអ្នកដាក់ពាក្យសុំ/អ្នកផ្តល់សេវាត្រូវតែជាម្ចាស់ ឬជាមន្ត្រីនៃអង្គភាពដែលមានបញ្ជីនៅលើឯកសារ IRS ។ សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម សូមពិនិត្យមើលជាមួយ IRS ឬហៅទូរសព្ទទៅលេខ (800) 829-4933។
   ​​ 

4. វិសោធនកម្មការកែលម្អមន្ទីរពិសោធន៍គ្លីនិក (CLIA) វិញ្ញាបនបត្រ (ទំព័រទាំងអស់) ដែលសមរម្យសម្រាប់កម្រិតនៃការធ្វើតេស្តដែលបានអនុវត្ត ប្រសិនបើសេវាកម្មមន្ទីរពិសោធន៍ត្រូវបានផ្តល់ជូន។ សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម សូមចូលទៅកាន់ មជ្ឈមណ្ឌលសម្រាប់សេវា Medicare និង Medicaid ។ ចំណាំ៖ ឈ្មោះ និងអាស័យដ្ឋានអាជីវកម្មរបស់អ្នកដាក់ពាក្យ ឬអ្នកផ្តល់សេវានៅលើពាក្យសុំ វិញ្ញាបនបត្រ CLIA និងអាជ្ញាប័ណ្ណ/ការចុះឈ្មោះមន្ទីរពិសោធន៍គ្លីនិករបស់រដ្ឋត្រូវតែត្រូវគ្នាយ៉ាងពិតប្រាកដ។​​ 

5. អាជ្ញាប័ណ្ណ/ការចុះឈ្មោះមន្ទីរពិសោធន៍គ្លីនិករដ្ឋ ឬការផ្ទៀងផ្ទាត់ការលើកលែងពីអាជ្ញាប័ណ្ណ/ការចុះឈ្មោះ ប្រសិនបើសេវាកម្មមន្ទីរពិសោធន៍ត្រូវបានផ្តល់ជូន។ ទូរស័ព្ទទៅការិយាល័យសេវាកម្មវាលមន្ទីរពិសោធន៍តាមលេខ (510) 620-3800 ដើម្បីកំណត់ថាតើទម្រង់ជាក់លាក់ណាមួយដែលអ្នកតម្រូវឱ្យដាក់ស្នើ ហើយបន្ទាប់មកទាញយក ទម្រង់ ទាំងនេះ។ ចំណាំ ៖ ឈ្មោះ និងអាសយដ្ឋានអាជីវកម្មរបស់អ្នកដាក់ពាក្យ ឬអ្នកផ្តល់សេវានៅលើពាក្យសុំ វិញ្ញាបនបត្រ CLIA និងអាជ្ញាប័ណ្ណ/ការចុះឈ្មោះមន្ទីរពិសោធន៍គ្លីនិករដ្ឋ (ឬការលើកលែង) ត្រូវតែផ្គូផ្គងយ៉ាងពិតប្រាកដ។​​ 

6. Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​ 

7. Fictitious Name Permit (FNP) issued by the Osteopathic Medical Board of California, if using a fictitious name for your osteopathic medicine practice, as defined by the Board. Note: The business name of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FNP must exactly match. For further information, visit the Osteopathic Medical Board, select the “Forms” link, and then select “Fictitious Name Permit.”​​ 

8. លិខិតអនុញ្ញាតរបស់អ្នកលក់ ចេញដោយក្រុមប្រឹក្សារដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ានៃសមភាព ប្រសិនបើអាចអនុវត្តបាន។ ចំណាំ៖ ឈ្មោះអាជីវកម្ម និងអាសយដ្ឋានអាជីវកម្មរបស់អ្នកដាក់ពាក្យ ឬអ្នកផ្តល់សេវានៅលើកម្មវិធីត្រូវតែផ្គូផ្គងឈ្មោះអាជីវកម្ម និងអាសយដ្ឋានអាជីវកម្មនៅលើលិខិតអនុញ្ញាតរបស់អ្នកលក់។ សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម សូមចូលទៅកាន់ ក្រុមប្រឹក្សាភិបាលសមភាព ឬហៅទូរស័ព្ទទៅលេខ (916) 445-6362។​​  

9. កិច្ចព្រមព្រៀងភាពជាដៃគូ ដែលបានអនុវត្តយ៉ាងពេញលេញ ប្រសិនបើអាជីវកម្មរបស់អ្នកគឺជាភាពជាដៃគូ។ ភាពយឺតយ៉ាវក្នុងដំណើរការអាចត្រូវបានជៀសវាងដោយការចង្អុលបង្ហាញថាតើអង្គភាពនេះគឺជាភាពជាដៃគូទូទៅ ឬភាពជាដៃគូមានកំណត់ ហើយថែមទាំងដាក់ស្នើដូចខាងក្រោម៖​​ 

• ក) សម្រាប់ភាពជាដៃគូទូទៅ បញ្ជីនៃដៃគូទាំងអស់ដែលមានភាគរយនៃភាពជាម្ចាស់ ឬគ្រប់គ្រងការប្រាក់សម្រាប់ម្នាក់ៗ។ ឬ​​ 

• ខ) សម្រាប់ភាពជាដៃគូមានកំណត់ ព័ត៌មានកំណត់អត្តសញ្ញាណដៃគូទូទៅ និងបញ្ជីនៃដៃគូទាំងអស់ដែលមានភាគរយនៃភាពជាម្ចាស់ ឬគ្រប់គ្រងការប្រាក់សម្រាប់ម្នាក់ៗ។​​ 

• To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal, and select the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 

10. If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the Secretary of State, and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name or status of your corporation, or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 

11. វិញ្ញាបនបត្រនៃការធានារ៉ាប់រងបំណុលពាណិជ្ជកម្ម (អាជីវកម្ម ទូទៅ ឬការទទួលខុសត្រូវទូលំទូលាយ ឬការធានារ៉ាប់រងបរិវេណការិយាល័យ) ក្នុងចំនួនទឹកប្រាក់មិនតិចជាង $100,000 ក្នុងមួយទាមទារ និងសរុបប្រចាំឆ្នាំអប្បបរមាចំនួន $300,000 ។ ការផ្ទៀងផ្ទាត់ដែលអាចទទួលយកបានគឺជាភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រងដោយខ្លួនឯង ឬវិញ្ញាបនបត្រធានារ៉ាប់រង ឬសន្លឹកប្រកាសដែលចេញដោយក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងដែលមានឈ្មោះក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រង ឈ្មោះ និងអាសយដ្ឋានអាជីវកម្មរបស់អ្នកធានារ៉ាប់រង កាលបរិច្ឆេទមានប្រសិទ្ធភាព និងដែនកំណត់នៃការធានារ៉ាប់រង។​​ 

• ចំណាំ ៖ ឈ្មោះ និងអាស័យដ្ឋានអាជីវកម្ម រួមទាំងលេខឈុត ប្រសិនបើអាចអនុវត្តបាន របស់អ្នកដាក់ពាក្យ ឬអ្នកផ្តល់សេវានៅលើពាក្យសុំត្រូវតែផ្គូផ្គងឈ្មោះ និងអាសយដ្ឋានរបស់អ្នកធានារ៉ាប់រងនៅលើវិញ្ញាបនបត្រធានារ៉ាប់រង ឬសន្លឹកប្រកាស។ ** ប្រសិនបើអាសយដ្ឋានអាជីវកម្មនៅលើពាក្យសុំត្រូវបានកំណត់ថាជាមណ្ឌលសុខភាពដែលមានអាជ្ញាប័ណ្ណ ហើយអ្នកផ្តល់សេវាផ្តល់សេវាទាំងអស់នៅក្នុងមណ្ឌលសុខភាពដែលមានអាជ្ញាប័ណ្ណនេះ នោះអ្នកផ្តល់សេវាត្រូវបានលើកលែងពីការទទួលបានការធានារ៉ាប់រងបំណុលពាណិជ្ជកម្ម។ ប្រសិនបើសេវាកម្មត្រូវបានផ្តល់ជូននៅមណ្ឌលសុខភាពដែលមានអាជ្ញាប័ណ្ណច្រើនជាងមួយ សូមផ្តល់បញ្ជីឈ្មោះ និងអាសយដ្ឋានអាជីវកម្មទាំងអស់។​​ 

12. វិញ្ញាបនបត្រធានារ៉ាប់រងទំនួលខុសត្រូវវិជ្ជាជីវៈ ក្នុងចំនួនទឹកប្រាក់មិនតិចជាង $100,000 ក្នុងមួយទាមទារ និងសរុបប្រចាំឆ្នាំអប្បបរមាចំនួន $300,000។ ការផ្ទៀងផ្ទាត់ដែលអាចទទួលយកបានគឺជាវិញ្ញាបនបត្រនៃការធានារ៉ាប់រង ឬសន្លឹកប្រកាសដែលចេញដោយក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងដែលមានឈ្មោះក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រង ឈ្មោះក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រង កាលបរិច្ឆេទមានប្រសិទ្ធភាព និងដែនកំណត់នៃការធានារ៉ាប់រង។ ចំណាំ៖ ឈ្មោះរបស់អ្នកផ្តល់សេវា ដូចដែលវាបង្ហាញនៅលើអាជ្ញាប័ណ្ណគ្រូពេទ្យវះកាត់ឆ្អឹង និងគ្រូពេទ្យវះកាត់នៅរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ក៏ត្រូវតែបង្ហាញនៅលើការផ្ទៀងផ្ទាត់លើការធានារ៉ាប់រងការទទួលខុសត្រូវវិជ្ជាជីវៈផងដែរ។​​ 

13. វិញ្ញាបនបត្រធានារ៉ាប់រងសំណងរបស់កម្មករ គឺតម្រូវដោយច្បាប់រដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ប្រសិនបើអាជីវកម្មរបស់អ្នកមានបុគ្គលិកម្នាក់ ឬច្រើន។ ការផ្ទៀងផ្ទាត់ដែលអាចទទួលយកបានគឺជាភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រងដោយខ្លួនឯង ឬវិញ្ញាបនបត្រធានារ៉ាប់រង ឬសន្លឹកប្រកាសដែលចេញដោយក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងដែលមានឈ្មោះក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រង ឈ្មោះ និងអាសយដ្ឋានអាជីវកម្មរបស់អ្នកធានារ៉ាប់រង និងកាលបរិច្ឆេទមានប្រសិទ្ធភាព។ ប្រសិនបើគ្មានការធានារ៉ាប់រងលើប្រាក់សំណងរបស់កម្មករទេនោះ ការពន្យល់ត្រូវតែផ្តល់ជូន។ ចំណាំ៖ ឈ្មោះ និងអាស័យដ្ឋានអាជីវកម្មរបស់អ្នកដាក់ពាក្យ ឬអ្នកផ្តល់សេវាត្រូវតែផ្គូផ្គងនឹងឈ្មោះ និងអាសយដ្ឋានរបស់អ្នកធានារ៉ាប់រងនៅលើវិញ្ញាបនបត្រធានារ៉ាប់រង។​​ 

14. កិច្ចព្រមព្រៀងជួលដែលបានចុះហត្ថលេខា ប្រសិនបើកន្លែងអាជីវកម្មមិនត្រូវបានគ្រប់គ្រងដោយអ្នកស្នើសុំ ឬអ្នកផ្តល់សេវា។​​ 

• ចំណាំ ៖ ឈ្មោះ និងអាសយដ្ឋានអាជីវកម្មរបស់អ្នកដាក់ពាក្យ ឬអ្នកផ្តល់សេវាត្រូវតែផ្គូផ្គងនឹងឈ្មោះ និងអាសយដ្ឋានរបស់អ្នកជួលនៅលើកិច្ចព្រមព្រៀងជួល។​​ 

15. ទំនួលខុសត្រូវរបស់អ្នកបន្តបន្ទាប់ជាមួយនឹងកិច្ចព្រមព្រៀងរួម និងការទទួលខុសត្រូវជាច្រើន (DHCS 6217) ប្រសិនបើអាចអនុវត្តបាន។​​ 

16. If you are enrolling as a Clinic-Based Provider, Facility-Based Provider, or Preferred Provider, please ensure you meet the other specific enrollment requirements and submit all additional required documentation. For further information, visit the Medi-Cal site and click on the “Provider Enrollment” link, and then “Statutes, Regulations and Provider Bulletins.”​​ 

ផតថល PAVE​​ 

បន្តទៅវិបផតថល PAVE ។​​