គ្លីនិកដែលមានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់តម្រូវឱ្យចុះឈ្មោះជាមួយនាយកដ្ឋានសេវាថែទាំសុខភាព (DHCS) ដើម្បីចូលរួមក្នុងការបង់ប្រាក់រក្សាស្ថេរភាពការងាររបស់គ្លីនិក (CWSRP)។ នៅពេលដែលបានចុះឈ្មោះ គ្លីនិកដែលមានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់នឹងត្រូវបានយល់ព្រមដើម្បីស្នើសុំការបង់ប្រាក់រក្សាទុកជំនួសបុគ្គលិកដែលមានសិទ្ធិ។​​ 

ការណែនាំទូទៅ៖​​ 

• ការ​ចុះ​ឈ្មោះ​បើក​នៅ​ថ្ងៃ​ទី 15 ខែ​វិច្ឆិកា និង​បិទ​នៅ​ថ្ងៃ 28 ខែ​ធ្នូ 2022 ។ គ្លីនិកដែលមានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់ត្រូវបានលើកទឹកចិត្តឱ្យបញ្ចប់ការចុះឈ្មោះឱ្យបានឆាប់តាមដែលអាចធ្វើទៅបាន ដើម្បីកាត់បន្ថយការពន្យារពេលក្នុងការអនុម័ត។​​ 

• តំណភ្ជាប់ទៅកាន់ទម្រង់ចុះឈ្មោះនឹងមាននៅលើ គេហទំព័រ CWSRP នៅថ្ងៃទី 15 ខែវិច្ឆិកា។​​ 

• ប្រសិនបើអ្នកជាផ្នែកមួយនៃប្រព័ន្ធសុខភាពដ៏ធំមួយ អ្នកអាចចុះឈ្មោះតែម្តងគត់ដោយប្រើព័ត៌មានពីគ្លីនិក ឬអង្គការធំជាងគេរបស់អ្នក (ជាមួយនឹងចំនួនបុគ្គលិកច្រើនជាងគេ) ដរាបណាអង្គភាពប្រព័ន្ធមានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់ និងជានិយោជកនៃបុគ្គលិកពេញប្រព័ន្ធទាំងអស់។​​ 

• គ្លីនិកដែលមិនមែនជាអ្នកផ្តល់សេវាចុះឈ្មោះក្នុង Medi-Cal ត្រូវតែបំពេញ និងដាក់ ទម្រង់បែបបទ STD 204 កំណត់ត្រាទិន្នន័យអ្នកទទួលប្រាក់ នៅពេលចុះឈ្មោះ។​​ 

• មានប្រហែល 10 ធាតុដែលត្រូវបំពេញនៅលើទម្រង់ចុះឈ្មោះ អាស្រ័យលើប្រភេទគ្លីនិករបស់អ្នក។ សូមមើលឧបសម្ព័ន្ធសម្រាប់ព័ត៌មានដែលត្រូវការ។​​ 

• វានឹងចំណាយពេលប្រហែល 15 នាទីដើម្បីបំពេញបែបបទចុះឈ្មោះ។​​ 

អ្វីដែលត្រូវដឹងមុនពេលអ្នកចាប់ផ្តើម៖​​ 

• រក្សាកម្មវិធីរុករករបស់អ្នកបើករហូតដល់អ្នកបានបញ្ចប់ការចុះឈ្មោះ។ ការបិទកម្មវិធីរុករកតាមអ៊ីនធឺណិតរបស់អ្នកមុនពេលបញ្ចប់នឹងតម្រូវឱ្យអ្នកចាប់ផ្តើមការចុះឈ្មោះឡើងវិញ។​​ 

• You must click ‘Next’ on most pages to continue to the next page.​​ 

• You can return to the previous page by clicking ‘Prev’.​​ 

• ដើម្បីចាប់ផ្តើមដំណើរការចុះឈ្មោះ អ្នកនឹងតម្រូវឱ្យទទួលយកសេចក្តីប្រកាសព័ត៌មាន និងឯកជនភាពខាងក្រោមមុនពេលបន្ត។​​ 

ការបង្ហាញព័ត៌មានផ្ទាល់ខ្លួន៖ ដើម្បីបញ្ជាក់អត្តសញ្ញាណ និងលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់សម្រាប់ការចូលរួមក្នុង Clinic Workforce Retention Payments (CWSRP) វាអាចចាំបាច់ក្នុងការចែករំលែកព័ត៌មានដែលអ្នកផ្តល់ជាមួយភ្នាក់ងាររដ្ឋ/សហព័ន្ធដែលមានការអនុញ្ញាត ឬអ្នកលក់ភាគីទីបី។ ខណៈពេលដែលវាជាជម្រើសរបស់អ្នកក្នុងការបញ្ចប់ដំណើរការចុះឈ្មោះ និងពាក្យសុំ ការបរាជ័យក្នុងការបញ្ចប់ដំណើរការទាំងមូលនឹងបណ្តាលឱ្យអសមត្ថភាពក្នុងការកំណត់សិទ្ធិ និងធ្វើការបង់ប្រាក់រក្សាទុកដែលត្រូវគ្នា។​​ 

សេចក្តីជូនដំណឹងអំពីឯកជនភាព, Civ. លេខ​កូដ 1798.17៖ ព័ត៌មានផ្ទាល់ខ្លួនដែលប្រមូលបាននៅលើ និងជាមួយទម្រង់បែបបទនេះគឺជាការសម្ងាត់ ជាកម្មវត្ថុនៃសេចក្តីជូនដំណឹងអំពីការអនុវត្តឯកជនភាពរបស់នាយកដ្ឋានសេវាកម្មថែទាំសុខភាព (DHCS) ដែលអាចត្រូវបានរកឃើញនៅទីនេះ៖ https://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/laws/priv/Documents/Notice-of-Privacy-Practices-English.pdf ។ DHCS ត្រូវការព័ត៌មានដើម្បីគ្រប់គ្រង CWSRP ។ DHCS នឹងមិនប្រើប្រាស់ ឬចែករំលែកព័ត៌មានសម្រាប់គោលបំណងផ្សេងទៀត លើកលែងតែមានការអនុញ្ញាតរបស់អ្នក ឬតាមការអនុញ្ញាតដោយច្បាប់។ អ្នកត្រូវតែផ្តល់ព័ត៌មានទាំងអស់ដែលបានស្នើសុំនៅលើទម្រង់នេះ។ ប្រសិនបើអ្នកមិនផ្តល់ព័ត៌មានទាំងអស់ដែលបានស្នើសុំទេ យើងប្រហែលជាមិនអាចសម្រេចថាតើអ្នកមានលក្ខណៈគ្រប់គ្រាន់សម្រាប់ការទូទាត់ដែរឬទេ។ ក្នុងករណីភាគច្រើន បុគ្គលដែលព័ត៌មាននេះទាក់ទង មានសិទ្ធិចូលប្រើវា។  DHCS ត្រូវបានអនុញ្ញាតឱ្យប្រមូលព័ត៌មាននេះដោយអនុលោមតាមមាត្រា 1492 នៃក្រមការងារ។  ការជូនដំណឹងអំពីឯកជនភាពនេះផ្តល់ជូននៅទីនេះគឺតម្រូវដោយផ្នែក 1798.17 នៃក្រមរដ្ឋប្បវេណីរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា។​​ 

• To complete the registration, you will be asked to confirm the information you have entered and consent to the attestation by entering your first and last name and your title within the organization, and then click the “done” button. A successful submission response will be provided with further instructions.​​ 

ខ្ញុំសូមប្រកាសនៅក្រោមការផាកពិន័យពីការភូតកុហក ក្រោមច្បាប់នៃរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ាថា ព័ត៌មានដែលបានរៀបរាប់ខាងលើនៅក្នុងឯកសារនេះ និងឯកសារភ្ជាប់ណាមួយគឺពិត ត្រឹមត្រូវ និងពេញលេញតាមចំណេះដឹង និងជំនឿរបស់ខ្ញុំ។ ខ្ញុំត្រូវបានអនុញ្ញាតឱ្យបញ្ជូនព័ត៌មាននេះក្នុងនាមអ្នកដាក់ពាក្យ។ ខ្ញុំយល់ដោយការវាយបញ្ចូលនាមខ្លួន និងនាមត្រកូលក្នុងប្រអប់ខាងក្រោម ជាហត្ថលេខាអេឡិចត្រូនិករបស់ខ្ញុំ។​​  

ចំណាំ៖អ្នកបញ្ជាក់ដែលមានការអនុញ្ញាតត្រូវតែជាដៃគូ មន្ត្រីសាជីវកម្ម ឬតំណាងផ្លូវការរបស់គ្លីនិកដែលមានសមត្ថភាព ដែលមានអំណាចក្នុងការចងភ្ជាប់អ្នកដាក់ពាក្យតាមផ្លូវច្បាប់។​​  

• បន្ទាប់ពីការដាក់ស្នើការចុះឈ្មោះ គ្លីនិកដែលមានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់នឹងទទួលបានអ៊ីមែលពី DHCS បញ្ជាក់ថាការចុះឈ្មោះរបស់ពួកគេត្រូវបានទទួលយក ឬត្រូវការព័ត៌មានបន្ថែម។​​ 

ការជ្រើសរើសប្រភេទគ្លីនិករបស់អ្នក៖​​ 

ត្រូវប្រាកដថាជ្រើសរើសប្រភេទគ្លីនិកដែលឆ្លុះបញ្ចាំងពីស្ថាប័នរបស់អ្នកបានល្អបំផុត។ ប្រសិនបើអ្នកមានប្រភេទគ្លីនិកច្រើនជាងមួយដែលបានពិពណ៌នាខាងក្រោមដែលមានឈ្មោះដូចគ្នា លេខអត្តសញ្ញាណពន្ធ (TIN) ឬលេខអត្តសញ្ញាណនិយោជកសហព័ន្ធ (FEIN) សូមជ្រើសរើសប្រភេទគ្លីនិកដែលមានក្រុមបុគ្គលិកច្រើនជាងគេ។​​ 

• មជ្ឈមណ្ឌលសុខភាពមានគុណវុឌ្ឍិសហព័ន្ធ (FQHC)៖ មជ្ឈមណ្ឌលសុខភាពមិនរកប្រាក់ចំណេញដែលផ្តល់មូលនិធិដោយសហព័ន្ធ ឬគ្លីនិកដែលបម្រើដល់តំបន់ និងប្រជាជនដែលមិនមានសេវាវេជ្ជសាស្រ្ត។ FQHCs ផ្តល់សេវាថែទាំបឋមដោយមិនគិតពីលទ្ធភាពបង់ប្រាក់របស់អ្នក។​​ 

• គ្លីនិចសុខភាពជនបទ (RHC)៖ គ្លីនិកដែលមានទីតាំងនៅជនបទ តំបន់ក្រីក្រដែលមានកង្វះអ្នកផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាពបឋម សេវាសុខភាពផ្ទាល់ខ្លួន ឬទាំងពីរ ហើយដែលផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាពបឋម និងសេវាបង្ការនៅតំបន់ជនបទដែលខ្វះខាត។​​ 

• FQHC មើលទៅដូចគ្នា៖ អង្គការដែលបំពេញតាមតម្រូវការសិទ្ធិទទួលបានទាំងអស់នៃ FQHC ដែលទទួលបានជំនួយផ្នែកសេវាសុខភាពសាធារណៈ (PHS) ផ្នែកទី 330 ប៉ុន្តែមិនទទួលបានជំនួយឥតសំណងទេ។​​  

• Tribal FQHC៖ គ្លីនិកដែលផ្តល់សេវាគ្លីនិកថែទាំបឋមដល់អ្នកជំងឺ Medi-Cal ។ សេវាកម្ម FQHC របស់កុលសម្ព័ន្ធអាចត្រូវបានផ្តល់ជូននៅក្នុងគ្លីនិក ឬក្រៅកន្លែងដោយអ្នកផ្តល់សេវាកុលសម្ព័ន្ធ និងអ្នកផ្តល់សេវាមិនមែនកុលសម្ព័ន្ធ ដែលជាអ្នកម៉ៅការនៃកុលសម្ព័ន្ធ FQHC ។​​ 

• គ្លីនិកសុខភាពឥណ្ឌា៖ ជាផ្នែកប្រតិបត្តិការនៅក្នុងនាយកដ្ឋានសុខភាព និងសេវាមនុស្សរបស់សហរដ្ឋអាមេរិក ដែលទទួលខុសត្រូវក្នុងការផ្តល់សេវាសុខភាព និងសុខភាពសាធារណៈដោយផ្ទាល់ដល់សមាជិកនៃកុលសម្ព័ន្ធជនជាតិដើមអាមេរិកដែលទទួលស្គាល់ដោយសហព័ន្ធ និងប្រជាជនដើមអាឡាស្កា។ និយមន័យនេះក៏គ្របដណ្តប់លើគ្លីនិកសុខភាពជនជាតិឥណ្ឌានៅលើដីកុលសម្ព័ន្ធដែលនៅជាប់នឹងរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ាក្នុងរដ្ឋជិតខាងដែលផ្តល់សេវាកម្មដល់ជនជាតិអាមេរិកឥណ្ឌា និងគ្រួសាររបស់ពួកគេដែលរស់នៅក្នុងរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា។​​ 

• គ្លីនិកឥតគិតថ្លៃ​​ គ: គ្លីនិកមួយដែលផ្តល់ការថែទាំសុខភាព ការប្រឹក្សា ការថែទាំធ្មេញ និងជំនួយផ្នែកច្បាប់ដល់បុគ្គល និងគ្រួសារដែលខ្វះខាត ដោយមិនគិតពីសមត្ថភាពបង់ប្រាក់របស់ពួកគេឡើយ។ នេះរួមបញ្ចូលទាំងមនុស្សគ្រប់វ័យ ជនជាតិ សាសនា និងសាវតារសេដ្ឋកិច្ចសង្គម ដែលមិនអាចប្រើប្រាស់ប្រភពប្រពៃណីនៅក្នុងសហគមន៍បាន។​​ 

និយមន័យ៖​​ 

អ្នកទំនាក់ទំនង (ប្រើសម្រាប់ឈ្មោះទំនាក់ទំនង អាសយដ្ឋានអ៊ីមែលទំនាក់ទំនង និងលេខទូរស័ព្ទទំនាក់ទំនង)​​	អ្នកទំនាក់ទំនងគួរតែជាបុគ្គលដែល DHCS អាចទាក់ទង ប្រសិនបើចាំបាច់ ទាក់ទងនឹងទម្រង់ចុះឈ្មោះរបស់អ្នក។​​  អាសយដ្ឋានអ៊ីមែលនឹងត្រូវបានប្រើសម្រាប់ការឆ្លើយឆ្លងរបស់ DHCS ទាំងអស់ទាក់ទងនឹងស្ថានភាពចុះឈ្មោះរបស់អ្នក និងជំហានបន្ទាប់។​​
NPI​​	អត្តសញ្ញាណអ្នកផ្តល់សេវាជាតិ៖ លេខអត្តសញ្ញាណ 10 ខ្ទង់តែមួយគត់ដែលចេញឱ្យអ្នកផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាពនៅសហរដ្ឋអាមេរិកដោយមជ្ឈមណ្ឌលសម្រាប់សេវា Medicare & Medicaid (CMS) ។​​
TIN/FEIN​​	លេខអត្តសញ្ញាណពន្ធ ឬលេខអត្តសញ្ញាណនិយោជកសហព័ន្ធ៖ លេខអត្តសញ្ញាណសហព័ន្ធដែលបង្ហាញនៅលើទម្រង់ W9 របស់អ្នក។​​
ប្រភេទអ្នកទទួលប្រាក់​​  (ដូចដែលបានកំណត់ដោយរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា - នាយកដ្ឋានហិរញ្ញវត្ថុ)​​	សមាជិកតែមួយ LLC - គ្រប់គ្រងដោយបុគ្គលម្នាក់៖ ក្រុមហ៊ុនទទួលខុសត្រូវមានកម្រិត (LLC) ដែលជាកម្មសិទ្ធិរបស់បុគ្គលម្នាក់ ហើយមិនត្រូវបានយកចិត្តទុកដាក់សម្រាប់គោលបំណងពន្ធសហព័ន្ធ។​​  ភាពជាដៃគូ៖ ភាពជាដៃគូ * ភាពជាដៃគូទទួលខុសត្រូវមានកម្រិត (LLP) * និង LLC ត្រូវបានចាត់ទុកជាដៃគូ​​  Estate or Trust: Estate * Trust (ក្រៅពីមិនយកចិត្តទុកដាក់ Grantor Trust) ។​​  សាជីវកម្ម - វេជ្ជសាស្រ្ដ៖ សាជីវកម្មដែលមានលក្ខណៈវេជ្ជសាស្ត្រ (ឧ. សេវាថែទាំសុខភាព និងថែទាំសុខភាព ការថែទាំគ្រូពេទ្យ ការថែទាំកុមារ ទន្តព្ទ្យវិទ្យា។ល។)​​  សាជីវកម្ម - ច្បាប់៖ សាជីវកម្មដែលមានលក្ខណៈស្របច្បាប់ (ឧទាហរណ៍ សេវាកម្មមេធាវី អាជ្ញាកណ្តាល និងសារការីសាធារណៈពាក់ព័ន្ធនឹងបញ្ហាផ្លូវច្បាប់ ឬច្បាប់។ល។)​​  សាជីវកម្ម – លើកលែង៖ សាជីវកម្មដែលមានលក្ខណៈគ្រប់គ្រាន់សម្រាប់ស្ថានភាពលើកលែង រួមមាន 501(c) 3 និងសាជីវកម្មមិនស្វែងរកប្រាក់ចំណេញក្នុងស្រុក។​​  សាជីវកម្ម - ផ្សេងទៀតទាំងអស់៖ សាជីវកម្មដែលមិនបំពេញតាមលក្ខណៈសម្បត្តិនៃប្រភេទសាជីវកម្មផ្សេងទៀតដែលបានរាយខាងលើ។ * LLC ដែលត្រូវបង់ពន្ធជាសាជីវកម្ម ហើយមិនបំពេញតាមប្រភេទសាជីវកម្មផ្សេងទៀតដែលបានរាយបញ្ជីខាងលើ។​​
គ្លីនិកបណ្តោះអាសន្ន​​	គ្លីនិកដែលដំណើរការដោយគ្លីនិកសហគមន៍ថែទាំបឋម ឬគ្លីនិកឥតគិតថ្លៃ ដែលដំណើរការក្នុងបរិវេណដាច់ដោយឡែកពីគ្លីនិចដែលមានអាជ្ញាប័ណ្ណ ហើយបើកសម្រាប់តែសេវាមានកំណត់មិនលើសពី 40 ម៉ោងក្នុងមួយសប្តាហ៍។ ប្រភេទគ្លីនិកនេះមិនត្រូវបានចុះបញ្ជីជាជម្រើសលើការចុះឈ្មោះទេ ដោយសារវាស្ថិតនៅក្រោមអាជ្ញាប័ណ្ណរបស់ FQHC, FQHC មើលទៅដូចគ្នា គ្លីនិកសុខភាពឥណ្ឌា ឬគ្លីនិកឥតគិតថ្លៃ។​​

សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម សូមចូលទៅកាន់ គេហទំព័ររបស់ Clinic Workforce Stabilization Retention Payments នៅលើគេហទំព័ររបស់ DHCS ហើយពិនិត្យមើល សំណួរដែលគេសួរញឹកញាប់ (FAQs) ។​​ 

ឧបសម្ព័ន្ធ៖ ព័ត៌មានចាំបាច់​​ 

ព័ត៌មានខាងក្រោមត្រូវបានទាមទារនៅលើទម្រង់ចុះឈ្មោះ។​​ 

• ឈ្មោះទំនាក់ទំនង (ទីមួយ និងចុងក្រោយ)​​ 
• ទំនាក់ទំនងតាមអ៊ីមែល និងលេខទូរស័ព្ទ​​ 
• ប្រភេទគ្លីនិក (FQHC, RHC, FQHC មើលទៅដូចគ្នា, Tribal FQHC, គ្លីនិកសុខភាពឥណ្ឌា, គ្លីនិកឥតគិតថ្លៃ)​​ 
• ឈ្មោះគ្លីនិក ឬអាជីវកម្ម/ឈ្មោះស្របច្បាប់ដែលភ្ជាប់ជាមួយ TIN/FEIN (ដូចដែលវាបង្ហាញនៅលើទម្រង់សេវាកម្មចំណូលផ្ទៃក្នុង (IRS) W9)​​ 
• លេខ NPI​​ 
• TIN/FEIN​​ 
• ចំនួនបុគ្គលិកដែលមានសមត្ថភាពប៉ាន់ស្មាន​​ 
• ប្រភេទអង្គភាពកត់ត្រាទិន្នន័យអ្នកទទួលប្រាក់ (ឧ. សាជីវកម្ម ភាពជាដៃគូ)​​ 
• បានបញ្ចប់​​  ជំងឺកាមរោគ 204​​  ទម្រង់បែបបទ (កំណត់ត្រាទិន្នន័យអ្នកទទួលប្រាក់) ប្រសិនបើមានការស្នើសុំ​​ 
• ឈ្មោះនិងចំណងជើងនៃអ្នកសាកល្បង​​