អង្គភាពដែលមានការរ៉ាប់រង (CEs) និយោជកសេវាដែលមានការធានារ៉ាប់រង (CSEs) និងអង្គភាពក្រុមគ្រូពេទ្យ (PGEs) ទាំងអស់គឺតម្រូវឱ្យចុះឈ្មោះជាមួយនាយកដ្ឋានសេវាថែទាំសុខភាព (DHCS) ដើម្បីចូលរួមនៅក្នុងមន្ទីរពេទ្យ និងកន្លែងថែទាំជំនាញ ការទូទាត់ប្រាក់រក្សាកម្មករ COVID-19 (WRP)។ នៅពេលដែលបានចុះឈ្មោះ CEs, CSEs, និង PGEs នឹងត្រូវបានយល់ព្រមដើម្បីស្នើសុំការបង់ប្រាក់រក្សាទុកជំនួសកម្មករដែលមានសិទ្ធិ។​​ 

ការណែនាំទូទៅ៖​​ 

• ការចុះឈ្មោះបើកនៅថ្ងៃទី 21 ខែតុលា 2022 និងបិទនៅថ្ងៃទី 23 ខែធ្នូ 2022 ។ CEs, CSEs, និង PGEs ត្រូវបានលើកទឹកចិត្តឱ្យបញ្ចប់ការចុះឈ្មោះឱ្យបានឆាប់ ដើម្បីជៀសវាងការពន្យារពេលក្នុងការអនុម័ត។​​ 

• តំណភ្ជាប់ទៅកាន់ទម្រង់បែបបទចុះឈ្មោះនឹងមាននៅលើ ទំព័របណ្តាញនៃមន្ទីរពេទ្យ និងកន្លែងថែទាំជំនាញ COVID-19 នៃការទូទាត់ប្រាក់រក្សាកម្មករ នៅថ្ងៃទី 21 ខែតុលា។​​ 

• អង្គភាពទាំងអស់ត្រូវតែបំពេញ និងដាក់ស្នើ ទម្រង់ STD 204 ដែលជាកំណត់ត្រាទិន្នន័យអ្នកទទួលប្រាក់ នៅពេលចុះឈ្មោះ ទោះបីជាមានឯកសារជាមួយរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ារួចហើយក៏ដោយ។​​ 

• ប្រសិនបើអ្នកជាផ្នែកមួយនៃបណ្តាញធំ ប្រព័ន្ធសុខភាព ឬក្រុមវេជ្ជសាស្ត្រ អ្នកអាចចុះឈ្មោះដោយប្រើព័ត៌មានពីកន្លែង/អង្គការធំបំផុតរបស់អ្នក (ជាមួយនឹងចំនួនកម្មករច្រើនជាងគេ) ហើយចុះឈ្មោះម្តង។​​ 

• និយោជកសេវាកម្មដែលមានការរ៉ាប់រង (សូមមើលនិយមន័យខាងក្រោម) នឹងត្រូវបានស្នើសុំឱ្យផ្ទុកឡើងនូវច្បាប់ចម្លងអេឡិចត្រូនិចនៃកិច្ចព្រមព្រៀងសេវាកម្មដែលបានចុះហត្ថលេខារបស់អ្នកជាមួយនឹងអង្គភាពដែលមានការរ៉ាប់រង/ឧបករណ៍ដែលមានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់ទាំងក្នុងទម្រង់ Word (doc, docx) ឬ PDF ។ ប្រព័ន្ធទទួលយកឯកសាររួមមួយ ដែលមានទំហំឯកសារអតិបរមា 16 MB។​​ 

• លើកលែងតែគ្រូពេទ្យឯករាជ្យ កម្មករមិនគួរដាក់ពាក្យដោយផ្ទាល់ទេ។  គ្រឿងបរិក្ខារដែលមានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់ និយោជក និងក្រុមគ្រូពេទ្យទទួលខុសត្រូវក្នុងការស្នើសុំការបង់ប្រាក់រក្សាទុកសម្រាប់កម្មករ និងគ្រូពេទ្យដែលមានសមត្ថភាពរបស់ពួកគេ។​​  

• អាស្រ័យលើប្រភេទអង្គភាព មានធាតុប្រហែល 15 ដែលត្រូវបំពេញនៅលើទម្រង់បែបបទចុះឈ្មោះ។ សូមមើលឧបសម្ព័ន្ធសម្រាប់ព័ត៌មានចាំបាច់។​​ 

• ពេលវេលាបញ្ចប់ប្រហាក់ប្រហែលគឺ 15 នាទី។​​  
  

• Within 10 working days of registration, successfully registered CEs, CSEs, PGEs and Independent Physicians you will receive a confirmation email with a link to the application. If you do not receive the confirmation email and/or a link to the application within this timeframe, please email DHCS at wrp@dhcs.ca.gov and include “Missing Application Link” in the subject line.
  ​​ 

អ្វីដែលត្រូវដឹងមុនពេលអ្នកចាប់ផ្តើម៖​​ 

• រក្សាកម្មវិធីរុករករបស់អ្នកបើករហូតដល់អ្នកបានបញ្ចប់ការចុះឈ្មោះ។ ការបិទកម្មវិធីរុករកតាមអ៊ីនធឺណិតរបស់អ្នកមុនពេលបញ្ចប់នឹងតម្រូវឱ្យអ្នកចាប់ផ្តើមការចុះឈ្មោះតាំងពីដំបូង។​​ 

• You must click ‘Next’ on most pages to continue to the next page.​​ 

• You can return to the previous page by clicking ‘Prev’.​​ 

• To start the registration process, you’ll be required to accept the following Disclosure and Privacy Statements before proceeding.​​ 
  

ការបង្ហាញព័ត៌មានផ្ទាល់ខ្លួន។ ដើម្បីធ្វើឱ្យអត្តសញ្ញាណ និងលក្ខណៈសម្បត្តិមានសុពលភាពសម្រាប់ការចូលរួមក្នុង WRP វាអាចចាំបាច់ក្នុងការចែករំលែកព័ត៌មានដែលអ្នកផ្តល់ជាមួយភ្នាក់ងាររដ្ឋ/សហព័ន្ធដែលមានការអនុញ្ញាត ឬអ្នកលក់ភាគីទីបី។ ខណៈពេលដែលវាជាជម្រើសរបស់អ្នកក្នុងការបញ្ចប់ដំណើរការចុះឈ្មោះ និងការដាក់ពាក្យ ការបរាជ័យក្នុងការបញ្ចប់ដំណើរការទាំងមូលនឹងបណ្តាលឱ្យអសមត្ថភាពក្នុងការកំណត់សិទ្ធិ និងធ្វើការទូទាត់ប្រាក់រក្សាទុកដែលត្រូវគ្នា។​​  

សេចក្តីជូនដំណឹងអំពីឯកជនភាព, Civ. លេខកូដ ១៧៩៨.១៧ ៖ ព័ត៌មានផ្ទាល់ខ្លួនដែលប្រមូលបាននៅលើ និងជាមួយទម្រង់បែបបទនេះគឺជាការសម្ងាត់ ជាកម្មវត្ថុនៃសេចក្តីជូនដំណឹងអំពីការអនុវត្តឯកជនភាពរបស់នាយកដ្ឋានសេវាកម្មថែទាំសុខភាព (DHCS) ដែលអាចត្រូវបានរកឃើញនៅទីនេះ៖ https://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/laws/priv/Documents/Notice-of-Privacy-Practices-English.pdf ។ DHCS ទាមទារព័ត៌មានដើម្បីគ្រប់គ្រង WRP ។ DHCS នឹងមិនប្រើប្រាស់ ឬចែករំលែកព័ត៌មានសម្រាប់គោលបំណងផ្សេងទៀត លើកលែងតែមានការអនុញ្ញាតរបស់អ្នក ឬតាមការអនុញ្ញាតដោយច្បាប់។ អ្នកត្រូវតែផ្តល់ព័ត៌មានទាំងអស់ដែលបានស្នើសុំនៅលើទម្រង់នេះ។ ប្រសិនបើអ្នកមិនផ្តល់ព័ត៌មានទាំងអស់ដែលបានស្នើសុំទេ យើងប្រហែលជាមិនអាចកំណត់ថាតើអ្នកមានលក្ខណៈគ្រប់គ្រាន់សម្រាប់ការទូទាត់ដែរឬទេ។ ក្នុងករណីភាគច្រើន បុគ្គលដែលមានព័ត៌មាននេះពាក់ព័ន្ធ មានសិទ្ធិចូលប្រើវា។  DHCS ត្រូវបានអនុញ្ញាតឱ្យប្រមូលព័ត៌មាននេះដោយអនុលោមតាមមាត្រា 1492 នៃក្រមការងារ។ ការជូនដំណឹងអំពីឯកជនភាពនេះត្រូវបានទាមទារដោយផ្នែក 1798.17 នៃក្រមរដ្ឋប្បវេណីរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា។​​  

I understand and consent that all information provided on the WRP – Covered Entity and Covered Services Employers Registration Form may be shared.​​  

• ដើម្បីបញ្ចប់ការចុះឈ្មោះ អ្នកនឹងត្រូវបានសួរឱ្យបញ្ជាក់ព័ត៌មានដែលអ្នកបានបញ្ចូល និងយល់ព្រមលើការបញ្ជាក់ដោយបញ្ចូលឈ្មោះ និងនាមត្រកូល និងចំណងជើងរបស់អ្នកនៅក្នុងស្ថាប័ន ហើយបន្ទាប់មកចុចប៊ូតុង រួចរាល់។ ការឆ្លើយតបនៃការដាក់ស្នើដោយជោគជ័យនឹងត្រូវបានផ្តល់ជូនជាមួយនឹងការណែនាំបន្ថែម។​​ 
  

ខ្ញុំសូមប្រកាសនៅក្រោមការពិន័យចំពោះការភូតកុហកក្រោមច្បាប់នៃរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ាថាព័ត៌មានខាងលើនៅក្នុងឯកសារនេះ និងឯកសារភ្ជាប់ណាមួយគឺពិត ត្រឹមត្រូវ និងពេញលេញតាមចំណេះដឹង និងជំនឿរបស់ខ្ញុំ។ ខ្ញុំត្រូវបានអនុញ្ញាតឱ្យបញ្ជូនព័ត៌មាននេះក្នុងនាមអ្នកដាក់ពាក្យ។ ខ្ញុំយល់ដោយការវាយបញ្ចូលនាមខ្លួន និងនាមត្រកូលក្នុងប្រអប់ខាងក្រោម ជាហត្ថលេខាអេឡិចត្រូនិករបស់ខ្ញុំ។​​  

ចំណាំ៖ មេធាវីដែលមានការអនុញ្ញាតត្រូវតែជាកម្មសិទ្ធិផ្តាច់មុខ ដៃគូ មន្ត្រីសាជីវកម្ម ឬតំណាងផ្លូវការរបស់អង្គភាព/អង្គការដែលមានសិទ្ធិអំណាចក្នុងការចងភ្ជាប់អ្នកដាក់ពាក្យសុំដោយស្របច្បាប់។​​  

• បន្ទាប់ពីការដាក់ស្នើការចុះឈ្មោះ CEs, CSEs និង PGEs នឹងទទួលបានអ៊ីមែលពី DHCS ដែលបញ្ជាក់ថាការចុះឈ្មោះរបស់ពួកគេត្រូវបានទទួលយក ឬត្រូវការព័ត៌មានបន្ថែម។​​ 

ការជ្រើសរើសប្រភេទអង្គភាពរបស់អ្នក៖​​ 

ព័ត៌មានដែលត្រូវការនៅលើទម្រង់ចុះឈ្មោះគឺផ្អែកលើប្រភេទអង្គភាព។ ត្រូវប្រាកដថាជ្រើសរើសប្រភេទអង្គភាពដែលឆ្លុះបញ្ចាំងពីស្ថាប័នរបស់អ្នកបានល្អបំផុត។ ប្រសិនបើអ្នកមានប្រភេទអង្គភាពច្រើនជាងមួយដែលបានពិពណ៌នាខាងក្រោមដែលមានឈ្មោះដូចគ្នា លេខអត្តសញ្ញាណពន្ធ (TIN) ឬលេខអត្តសញ្ញាណនិយោជកសហព័ន្ធ (FEIN) សូមជ្រើសរើសប្រភេទអង្គភាពដែលមានក្រុមបុគ្គលិកច្រើនជាងគេ។​​ 

• Qualifying Facility – A health facility that is not a state facility and is a facility described in Labor Code section 1491(k)(1)-(7).​​ 

• Physician Entity – Independent Physician or Physician Group. Any legal entity that contracts with a qualifying facility to provide physician services, including, but not limited to, professional medical corporations and individual physicians/sole proprietorships.​​ 

• Covered Services Employer – Any person or entity who directly employs or exercises control over the wages, hours, or working conditions of any person; and provides onsite services, such as clerical, dietary, environmental services, laundry, security, engineering, facilities management, administrative, or billing staff through a contract with the qualifying facility where the person or entity is the employer of record.
  ​​ 

និយមន័យ៖​​ 

If your Entity Type is “Qualifying Facility”​​ 

អ្នកនឹងតម្រូវឱ្យជ្រើសរើសប្រភេទឧបករណ៍មួយក្នុងចំណោមប្រភេទឧបករណ៍ខាងក្រោម៖​​ 

មន្ទីរពេទ្យវិកលចរិកស្រួចស្រាវ​​	ដូចដែលបានកំណត់នៅក្នុង ច្បាប់សុខភាព និងសុវត្ថិភាពផ្នែក 1250(b) ។​​
មន្ទីរពេទ្យព្យាបាលជម្ងឺទូទៅ​​	ដូចដែលបានកំណត់នៅក្នុង ច្បាប់សុខភាព និងសុវត្ថិភាពផ្នែក 1250(a) ។​​
កន្លែងថែទាំជំនាញ​​	ដូចដែលបានកំណត់នៅក្នុង ច្បាប់សុខភាព និងសុវត្ថិភាពផ្នែក 1250(c) ។​​
គ្លីនិកសុខភាពផ្សេងៗ​​	ជាប់ពាក់ព័ន្ធ គ្រប់គ្រង ឬគ្រប់គ្រងដោយបុគ្គល ឬអង្គភាពដែលគ្រប់គ្រង ឬដំណើរការមន្ទីរពេទ្យថែទាំស្រួចស្រាវ ដូចដែលបានកំណត់ខាងលើ និងដំណើរការដោយសាជីវកម្មមិនស្វែងរកប្រាក់ចំណេញដែលធ្វើការស្រាវជ្រាវផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្ត និងផ្តល់ការថែទាំសុខភាពដល់អ្នកជំងឺតាមរយៈក្រុមគ្រូពេទ្យ និងគ្រូពេទ្យវះកាត់ 40 នាក់ ឬច្រើនជាងនេះ ដែលជាអ្នកម៉ៅការឯករាជ្យតំណាងឱ្យមិនតិចជាង 10 ក្រុមប្រឹក្សាភិបាល និងមិនមានការបញ្ជាក់លើការអនុវត្តពិសេសដែលបានបញ្ជាក់។ មូលដ្ឋានពេញម៉ោងនៅគ្លីនិច ដូចមានចែងក្នុង ច្បាប់សុខភាព និងសុវត្ថិភាពផ្នែក 1206(l)។ ​​

លក្ខខណ្ឌនៃទម្រង់ចុះឈ្មោះផ្សេងទៀតដែលបានកំណត់​​ 

អ្នកទំនាក់ទំនង (ប្រើសម្រាប់ឈ្មោះទំនាក់ទំនង អាសយដ្ឋានអ៊ីមែលទំនាក់ទំនង និងលេខទូរស័ព្ទទំនាក់ទំនង)​​	The contact person should be the individual who DHCS may contact, if needed, regarding your registration form. The email address will be used for all DHCS correspondence regarding your registration status and next steps including application. ​​
NPI​​	អត្តសញ្ញាណអ្នកផ្តល់សេវាជាតិ៖ លេខអត្តសញ្ញាណ 10 ខ្ទង់តែមួយគត់ដែលចេញឱ្យអ្នកផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាពនៅសហរដ្ឋអាមេរិកដោយមជ្ឈមណ្ឌលសម្រាប់សេវា Medicare & Medicaid (CMS) ។​​
លេខអាជ្ញាប័ណ្ណឧបករណ៍​​	លេខ 9 ខ្ទង់ដែលកំណត់ដោយនាយកដ្ឋានសុខភាពសាធារណៈរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា (CDPH) ។​​
លេខអាជ្ញាប័ណ្ណវេជ្ជសាស្ត្រកាលីហ្វ័រញ៉ា​​	លេខអត្តសញ្ញាណដែលភ្ជាប់ជាមួយអាជ្ញាប័ណ្ណការងារដែលអនុញ្ញាតឱ្យបុគ្គលម្នាក់អនុវត្តឱសថស្របច្បាប់ដូចដែលចេញដោយក្រុមប្រឹក្សាវេជ្ជសាស្ត្រនៃរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា។​​
លេខអាជ្ញាប័ណ្ណអាជីវកម្ម​​	លេខអត្តសញ្ញាណដែលភ្ជាប់ជាមួយអាជ្ញាប័ណ្ណដែលអនុញ្ញាតឱ្យអ្នកធ្វើអាជីវកម្ម។​​
TIN/FEIN​​	លេខអត្តសញ្ញាណពន្ធ ឬលេខអត្តសញ្ញាណនិយោជកសហព័ន្ធ៖ លេខអត្តសញ្ញាណសហព័ន្ធដែលបង្ហាញនៅលើទម្រង់ W-9 របស់អ្នក។​​
ប្រភេទអ្នកទទួលប្រាក់​​  (ដូចដែលបានកំណត់ដោយរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា - នាយកដ្ឋានហិរញ្ញវត្ថុ)​​	កម្មសិទ្ធិករទោល/បុគ្គល ៖ បុគ្គល * កម្មសិទ្ធិផ្តាច់មុខ * ម្ចាស់ជំនួយ (ការរស់នៅដែលអាចដកហូតបាន) ការមិនយកចិត្តទុកដាក់ចំពោះគោលបំណងពន្ធសហព័ន្ធ។​​  សមាជិកតែមួយ LLC - គ្រប់គ្រងដោយបុគ្គលម្នាក់៖ ក្រុមហ៊ុនទទួលខុសត្រូវមានកម្រិត (LLC) ដែលជាកម្មសិទ្ធិរបស់បុគ្គលម្នាក់ ហើយមិនត្រូវបានយកចិត្តទុកដាក់សម្រាប់គោលបំណងពន្ធសហព័ន្ធ។​​  ភាពជាដៃគូ៖ ភាពជាដៃគូ * ភាពជាដៃគូទំនួលខុសត្រូវមានកម្រិត (LLP) * និង, LLC ត្រូវបានចាត់ទុកជាដៃគូ។​​  Estate or Trust: Estate * Trust (ក្រៅពីមិនយកចិត្តទុកដាក់ Grantor Trust) ។​​  សាជីវកម្ម - វេជ្ជសាស្រ្ដ៖ សាជីវកម្មដែលជាផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រនៅក្នុងធម្មជាតិ (ឧទាហរណ៍ សេវាថែទាំវេជ្ជសាស្ត្រ និងសុខភាព ការថែទាំគ្រូពេទ្យ ការថែទាំកុមារ ទន្តព្ទ្យវិទ្យា។ល។)​​  សាជីវកម្ម – ច្បាប់៖ សាជីវកម្មដែលមានលក្ខណៈស្របច្បាប់ (ឧ. សេវាកម្មមេធាវី អាជ្ញាកណ្តាល សារការី ដែលពាក់ព័ន្ធនឹងបញ្ហាទាក់ទងនឹងច្បាប់ ឬច្បាប់។ល។)​​  សាជីវកម្ម – លើកលែង៖ សាជីវកម្មដែលមានលក្ខណៈគ្រប់គ្រាន់សម្រាប់ស្ថានភាពលើកលែង រួមមាន 501(c) 3 និងសាជីវកម្មមិនរកប្រាក់ចំណេញក្នុងស្រុក។​​  សាជីវកម្ម - ផ្សេងទៀតទាំងអស់៖ សាជីវកម្មដែលមិនបំពេញតាមលក្ខណៈសម្បត្តិនៃប្រភេទសាជីវកម្មផ្សេងទៀតដែលបានរាយខាងលើ * LLC ដែលត្រូវបង់ពន្ធជាសាជីវកម្ម ហើយមិនបំពេញតាមប្រភេទសាជីវកម្មផ្សេងទៀតដែលបានរាយខាងលើ។​​
ស្ថានភាពស្នាក់នៅរបស់អ្នកទទួលប្រាក់​​	អ្នករស់នៅរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា៖ មានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់ដើម្បីធ្វើអាជីវកម្មនៅរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ឬរក្សាកន្លែងអាជីវកម្មអចិន្ត្រៃយ៍នៅក្នុងរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា។​​  អ្នកមិនមែនជាអ្នករស់នៅរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា៖ អ្នកត្រូវបានចាត់ទុកថាមិនមែនជាអ្នកស្នាក់នៅ ប្រសិនបើកន្លែងអាជីវកម្មអចិន្ត្រៃយ៍របស់អ្នកស្ថិតនៅក្រៅរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា។ ការទូទាត់ទៅឱ្យអ្នកមិនមែនជាអ្នកស្នាក់នៅសម្រាប់សេវាកម្មអាចនឹងត្រូវកាត់ទុកពន្ធលើប្រាក់ចំណូលរបស់រដ្ឋ។​​

សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម សូមចូលទៅកាន់ គេហទំព័រ មន្ទីរពេទ្យ និងកន្លែងគិលានុបដ្ឋាយិកាជំនាញ COVID-19 គេហទំព័រ ការទូទាត់ប្រាក់រក្សាបុគ្គលិក ហើយពិនិត្យមើលសំណួរដែលសួរញឹកញាប់ (FAQs) និងសទ្ទានុក្រមនៃលក្ខខណ្ឌ។
​​ 

ឧបសម្ព័ន្ធ៖ ព័ត៌មានចាំបាច់​​ 

ព័ត៌មានខាងក្រោមត្រូវបានទាមទារនៅលើទម្រង់ចុះឈ្មោះ។​​ 

អង្គភាពដែលមានការធានារ៉ាប់រង (គ្រឿងបរិក្ខារដែលមានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់)៖​​ 

• ប្រភេទគ្រឿងបរិក្ខារ​​ 
• ឈ្មោះគ្រឿងបរិក្ខារ ឬអាជីវកម្ម/ឈ្មោះស្របច្បាប់ដែលភ្ជាប់ជាមួយលេខអត្តសញ្ញាណអ្នកបង់ពន្ធ (TIN)/ លេខអត្តសញ្ញាណនិយោជកសហព័ន្ធ (FEIN) (ដូចដែលវាបង្ហាញនៅលើទម្រង់ IRS W9)*​​ 
• អាស័យដ្ឋាន (ដូចដែលវាបង្ហាញនៅលើទម្រង់ IRS W9)*​​ 
• លេខអាជ្ញាប័ណ្ណឧបករណ៍ (CDPH បានផ្តល់លេខ 9 ខ្ទង់)*​​ 
• TIN ឬ FEIN​​ 
• ប្រភេទអ្នកទទួលប្រាក់​​ 
• ស្ថានភាពអ្នកទទួលប្រាក់ (អ្នករស់នៅរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ឬកាលីហ្វ័រញ៉ា)​​ 
• ឈ្មោះទំនាក់ទំនង (ទីមួយ និងចុងក្រោយ)​​ 
• ទំនាក់ទំនងតាមអ៊ីមែល និងលេខទូរស័ព្ទ​​ 
• ចំនួនបុគ្គលិកដែលមានសមត្ថភាពប៉ាន់ស្មាន​​ 
• លេខអត្តសញ្ញាណអ្នកផ្តល់សេវាជាតិ (NPI)​​ 
• ឈ្មោះរបស់និយោជកដែលចុះកិច្ចសន្យាសេវាគ្របដណ្តប់ដែលផ្តល់សេវានៅនឹងកន្លែង​​ 
• ឈ្មោះរបស់អង្គភាពគ្រូពេទ្យដែលពាក់ព័ន្ធដែលផ្តល់សេវានៅនឹងកន្លែង​​ 
• បំពេញទម្រង់ STD 204 (កំណត់ត្រាទិន្នន័យអ្នកទទួលប្រាក់)​​ 
• ឈ្មោះ និងចំណងជើងអ្នកសាកល្បង​​ 

*វាលទាំងនេះនឹងបញ្ចូលដោយស្វ័យប្រវត្តិជាមួយនឹងព័ត៌មានដែលបានកំណត់ជាមុននៅក្នុងម៉ឺនុយទម្លាក់ចុះ។ ដើម្បីបញ្ចូលព័ត៌មានដោយដៃ សូមជ្រើសរើសជម្រើសទីមួយក្នុងបញ្ជីទម្លាក់ចុះ។​​ 

និយោជកសេវាកម្មរ៉ាប់រង៖​​ 

• ឈ្មោះ (ទីមួយ និងចុងក្រោយ) ឬឈ្មោះអាជីវកម្ម/ស្របច្បាប់ដែលភ្ជាប់ជាមួយ TIN/FEIN (ដូចដែលវាបង្ហាញនៅលើទម្រង់ IRS W9)​​ 
• អាស័យដ្ឋាន (ដូចដែលវាបង្ហាញនៅលើទម្រង់ IRS W9)​​ 
• TIN ឬ FEIN​​ 
• ប្រភេទអ្នកទទួលប្រាក់​​ 
• ស្ថានភាពអ្នកទទួលប្រាក់ (អ្នករស់នៅរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ឬកាលីហ្វ័រញ៉ា)​​ 
• ឈ្មោះទំនាក់ទំនង (ទីមួយ និងចុងក្រោយ)​​ 
• ទំនាក់ទំនងតាមអ៊ីមែល និងលេខទូរស័ព្ទ​​ 
• ចំនួនបុគ្គលិកដែលមានសមត្ថភាពប៉ាន់ស្មាន​​ 
• ឈ្មោះនៃគ្រឿងបរិក្ខារដែលមានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់ដែលបានបម្រើនៅនឹងកន្លែង (គ្រឿងបរិក្ខារពេទ្យដែលអ្នកស្ថិតក្នុងកិច្ចសន្យាជាមួយ និងដែលបំពេញតាមតម្រូវការដែលបានលើកឡើងក្នុង FAQs) និងប្រភេទសេវាកម្មដែលផ្តល់នៅទីតាំងនៅនឹងកន្លែង​​ 
• ការបង្ហោះឌីជីថលនៃផ្នែកពាក់ព័ន្ធនៃកិច្ចព្រមព្រៀងកិច្ចសន្យាជាមួយអង្គភាពដែលមានការធានារ៉ាប់រង រួមទាំងវិសាលភាពការងារ និងទំព័រហត្ថលេខា​​ 
• បំពេញទម្រង់ STD 204 (កំណត់ត្រាទិន្នន័យអ្នកទទួលប្រាក់)​​ 
• ឈ្មោះនិងចំណងជើងនៃអ្នកសាកល្បង​​ 

អង្គភាពក្រុមគ្រូពេទ្យ (ឬគ្រូពេទ្យឯករាជ្យ)៖​​ 

• ឈ្មោះគ្រូពេទ្យ (ទីមួយ និងចុងក្រោយ) ឬឈ្មោះអាជីវកម្ម/ស្របច្បាប់ដែលភ្ជាប់ជាមួយ TIN/FEIN (ដូចដែលវាបង្ហាញនៅលើទម្រង់ IRS W9)​​ 
• អាស័យដ្ឋាន (ដូចដែលវាបង្ហាញនៅលើទម្រង់ IRS W9)​​ 
• TIN ឬ FEIN​​ 
• ប្រភេទអ្នកទទួលប្រាក់​​ 
• ស្ថានភាពអ្នកទទួលប្រាក់ (អ្នករស់នៅរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ឬកាលីហ្វ័រញ៉ា)​​ 
• ឈ្មោះទំនាក់ទំនង (ទីមួយ និងចុងក្រោយ)​​ 
• ទំនាក់ទំនងតាមអ៊ីមែល និងលេខទូរស័ព្ទ​​ 
• ចំនួនបុគ្គលិកដែលមានសមត្ថភាពប៉ាន់ស្មាន​​ 
• លេខ NPI​​ 
• លេខអាជ្ញាប័ណ្ណគ្រូពេទ្យ/ពេទ្យ (លេខអាជ្ញាប័ណ្ណដើម្បីធ្វើអាជីវកម្មនៅរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ប្រសិនបើបុគ្គល)​​ 
• ឈ្មោះនៃគ្រឿងបរិក្ខារដែលមានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់ដែលផ្តល់សេវាកម្ម​​ 
• បំពេញទម្រង់ STD 204 (កំណត់ត្រាទិន្នន័យអ្នកទទួលប្រាក់)​​ 
• ឈ្មោះនិងចំណងជើងនៃអ្នកសាកល្បង​​