ឧបករណ៍មានប្រយោជន៍នៅពេលស្នើសុំអត្ថប្រយោជន៍ GHPP
ព័ត៌មានខាងក្រោមនឹងជួយអ្នកផ្តល់សេវាក្នុងការជៀសវាងការបដិសេធចំពោះសេវាកម្ម GHPP ជាក់លាក់។
ការចូលមន្ទីរពេទ្យ/អ្នកជំងឺក្នុងមន្ទីរពេទ្យ
គ្រប់ប្រភេទនៃការលើក (ដូចជាការលើក Hoyer)
ឧបករណ៍បង្ហាប់ទ្រូងប្រេកង់ខ្ពស់ (ប្រព័ន្ធអាវកាក់, អាវកាក់ ThAirapy)
ប្រព័ន្ធបញ្ជូនអុកស៊ីសែនទៅផ្ទះ
ការអនុញ្ញាតដំបូងរបស់ Dornase Alfa (Pulmozyme)
កត្តាឈាម
GHPP ទាមទារការអនុញ្ញាតជាមុនសម្រាប់សេវាកម្មព្យាបាលកត្តាទាំងអស់។ សំណើសម្រាប់កត្តាឈាមត្រូវតែដាក់ជូនដោយមានវេជ្ជបញ្ជាជាលាយលក្ខណ៍អក្សរត្រឹមត្រូវ។
- វេជ្ជបញ្ជាត្រូវតែអាចអានបាន ហើយលេខ NDC សរសេរយ៉ាងច្បាស់ និងត្រឹមត្រូវ។
- វេជ្ជបញ្ជាត្រូវតែរួមបញ្ចូលចំនួនឯកតាក្នុងមួយដូស ភាពញឹកញាប់នៃការគ្រប់គ្រង កាលបរិច្ឆេទដែលវេជ្ជបញ្ជាត្រូវបានសរសេរ ហត្ថលេខា និងបោះពុម្ពឈ្មោះរបស់អ្នកចេញវេជ្ជបញ្ជា ឈ្មោះអ្នកជំងឺ និងថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត។
- អ្នកផ្តល់ឱសថស្ថានត្រូវតែរួមបញ្ចូលព័ត៌មានខាងក្រោមនៅលើទម្រង់ SAR៖ លេខកូដ HCPCS ឬលេខ NDC ឯកតាក្នុងមួយ vial និងចំនួននៃ vials ដែលត្រូវការដើម្បីបំពេញតាមកម្រិតថ្នាំតាមវេជ្ជបញ្ជា និងភាពញឹកញាប់នៃការប្រើប្រាស់ដើម្បីរួមបញ្ចូល + ឬ – 10 ភាគរយដើម្បីសម្រុះសម្រួលការវិភាគកត្តាដែលអាចរកបានរបស់ឱសថស្ថាន។ សំណើមិនត្រូវលើសពី 10% នៃចំនួនសរុបដែលបានស្នើសុំ។
- វេជ្ជបញ្ជាត្រូវតែសរសេរដោយអ្នកជំនាញផ្នែក hematologist SCC ដែលត្រូវបានអនុម័តដោយ GHPP ឬអ្នកចាត់តាំងរបស់គាត់។
- សំណើសុំការអនុញ្ញាតគួរតែត្រូវបានដាក់ជូនក្នុងលក្ខណៈទាន់ពេលវេលា ល្អជាងប្រាំថ្ងៃធ្វើការមុនកាលបរិច្ឆេទចែកចាយ។ សំណើសុំការអនុញ្ញាតឡើងវិញគួរតែត្រូវបានដាក់ជូនយ៉ាងហោចណាស់ 2 សប្តាហ៍មុនពេលផុតកំណត់នៃការអនុញ្ញាតដែលមានស្រាប់។
- ប្រសិនបើមានតម្រូវការសម្រាប់កត្តាបន្ថែមដោយសារតែការហូរឈាម ហើយបរិមាណនៃកត្តាលើសពីវេជ្ជបញ្ជាបច្ចុប្បន្ន អ្នកផ្តល់សេវាត្រូវតែដាក់សំណើថ្មីជាមួយនឹងវេជ្ជបញ្ជាដែលបានធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពពីគ្រូពេទ្យ SCC ។
- សំខាន់បំផុត៖ ទទួលបានការអនុញ្ញាតជាមុន។ កត្តាដែលចែកចាយដោយគ្មានការអនុញ្ញាតអាចត្រូវបានបដិសេធ។
សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែមទាក់ទងនឹងការអនុញ្ញាតកត្តា សូមអាន នីតិវិធីស្នើសុំការអនុញ្ញាតកត្តាឈាម ។
សារធាតុដែលបានគ្រប់គ្រង
- វេជ្ជបញ្ជាត្រូវតែសរសេរនៅលើទម្រង់វេជ្ជបញ្ជាសារធាតុដែលគ្រប់គ្រង ដោយចុះហត្ថលេខា និងចុះកាលបរិច្ឆេទដោយអ្នកចេញវេជ្ជបញ្ជាដោយទឹកថ្នាំ។
- ការស្នើសុំសារធាតុគ្រប់គ្រងត្រូវតែច្បាស់លាស់ និងច្បាស់លាស់។
ការចូលមន្ទីរពេទ្យ/អ្នកជំងឺក្នុងមន្ទីរពេទ្យ
ដាក់ស្នើទម្រង់ SAR ជាមួយនឹងឯកសារដូចខាងក្រោម៖
- សន្លឹកមុខការចូលរៀនក្នុងរយៈពេលពីរថ្ងៃធ្វើការបន្ទាប់ពីការចូលរៀន។
- ច្បាប់ចម្លងនៃរបាយការណ៍វឌ្ឍនភាពប្រចាំសប្តាហ៍ ឬសេចក្តីសង្ខេបការចាកចេញ ជាមួយនឹងសំណើសុំពន្យារពេលការអនុញ្ញាត។
អាហារពេទ្យ
ដាក់ស្នើ SAR ជាមួយនឹងឯកសារដូចខាងក្រោមៈ
- វេជ្ជបញ្ជាដែលសរសេរដោយគ្រូពេទ្យ SCC ដែលត្រូវបានអនុម័តដោយ GHPP
- ការវាយតម្លៃរបស់មជ្ឈមណ្ឌលថែទាំពិសេសដែលបានចុះឈ្មោះអ្នកចំណីអាហារ (RD) បានធ្វើក្នុងរយៈពេល 6 ខែចុងក្រោយ
- ការវាយតម្លៃ MD ឬរបាយការណ៍គ្លីនិកបានធ្វើក្នុងរយៈពេលមួយឆ្នាំ
- បញ្ជី និងតម្លៃអាហារពេទ្យកំពុងត្រូវបានស្នើសុំ
អាស៊ីតអាមីណូអព្យាក្រឹតធំអាចជាជម្រើសនៃការព្យាបាលតាមគ្លីនិកដែលផ្តល់សំណងដោយ GHPP នៅពេលដែលអាហារវេជ្ជសាស្រ្តមិនបានព្យាបាលទាំងស្រុងនូវស្ថានភាពមេតាបូលីស។ ប្រសិនបើអ្នកមានចម្ងល់ផ្សេងៗ សូមទូរស័ព្ទទៅ GHPP ។
លក្ខណៈវិនិច្ឆ័យសម្រាប់ការអនុម័តអាស៊ីតអាមីណូអព្យាក្រឹតធំ (LNAAs)៖
- វេជ្ជបញ្ជាដែលសរសេរដោយគ្រូពេទ្យ SCC ដែលត្រូវបានអនុម័តដោយ GHPP
- របាយការណ៍វេជ្ជសាស្រ្តដែលបង្ហាញពីការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យនៃ PKU ដែលត្រូវបានព្យាបាលនាពេលបច្ចុប្បន្ន ឬមិនដែលត្រូវបានព្យាបាល ការមិនអនុលោមតាមរបបអាហារដែលបានដាក់កម្រិត PHE និងផលវិបាកនៃគ្លីនិក ជាពិសេសការបង្ហាញផ្លូវចិត្ត។
- លទ្ធផលនៃការធ្វើតេស្តមន្ទីរពិសោធន៍ដែលបង្ហាញពីកម្រិត PHE នៃសេរ៉ូមកើនឡើងយ៉ាងខ្លាំង (កើនឡើងលើសពី 15 mg/dl)
ផលិតផលអាហារបំប៉នចូល
ដាក់ស្នើ SAR ជាមួយនឹងឯកសារដូចខាងក្រោមៈ
- វេជ្ជបញ្ជាដែលសរសេរដោយគ្រូពេទ្យ SCC ដែលត្រូវបានអនុម័តដោយ GHPP
- Special Care Center RD assessment done within the last 6 months
បានបញ្ចប់សំណើ GHPP សម្រាប់ទម្រង់ផលិតផលអាហារូបត្ថម្ភចូល (តំណភ្ជាប់ទៅទម្រង់ថ្មី)
កៅអីរុញ/ស្កូតឺ
ដាក់ស្នើ SAR ជាមួយនឹងឯកសារដូចខាងក្រោមៈ
- វេជ្ជបញ្ជាដែលសរសេរដោយគ្រូពេទ្យ SCC ដែលត្រូវបានអនុម័តដោយ GHPP (ត្រូវតែក្នុងរយៈពេលប្រាំមួយខែ)
- របាយការណ៍វេជ្ជសាស្ត្ររបស់គ្រូពេទ្យជាមួយនឹងការពិនិត្យរាងកាយបច្ចុប្បន្ន
- សេចក្តីថ្លែងការណ៍នៃភាពចាំបាច់ខាងវេជ្ជសាស្ត្រ
- បំពេញបែបបទស្នើសុំការអនុញ្ញាតសេវាកម្ម ឬសន្លឹកបញ្ជាក់/ការប៉ាន់ប្រមាណតម្លៃ
- ទំព័រកាតាឡុក និងព័ត៌មានតម្លៃ
- របាយការណ៍ព្យាបាលដោយកាយសម្បទា ឬការព្យាបាលដោយការងារ
- If the request is for replacement of an existing DME, include documentation on the status of the current DME
គ្រប់ប្រភេទនៃការលើក (ដូចជាការលើក Hoyer)
ដាក់ស្នើ SAR ជាមួយនឹងឯកសារដូចខាងក្រោមៈ
- វេជ្ជបញ្ជាដែលសរសេរដោយគ្រូពេទ្យ SCC ដែលត្រូវបានអនុម័តដោយ GHPP
- សេចក្តីថ្លែងការណ៍នៃកិច្ចព្រមព្រៀងរបស់អ្នកផ្តល់សេវាក្នុងការជួល ឬកម្ចី DME សម្រាប់រយៈពេលបីខែមុនពេលទិញ
- របាយការណ៍វាយតម្លៃគេហដ្ឋាន ដែលរួមបញ្ចូលទំហំនៃបន្ទប់ និងច្រកទ្វារដែលការលើកនឹងត្រូវបានប្រើ
- ឯកសារដែលអតិថិជន/អ្នកថែទាំបានប្តេជ្ញាចិត្តក្នុងការប្រើប្រាស់ និងបានបង្ហាញពីសុវត្ថិភាព និងមុខងារនៃការលើក។
ឧបករណ៍បង្ហាប់ទ្រូងប្រេកង់ខ្ពស់ (ប្រព័ន្ធអាវកាក់, អាវកាក់ ThAirapy)
ដាក់ស្នើ SAR ជាមួយនឹងឯកសារដូចខាងក្រោមៈ
ក. ការអនុញ្ញាតដំបូង៖
- សេចក្តីថ្លែងការណ៍នៃភាពចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រចុះហត្ថលេខាដោយអ្នកជំនាញផ្នែកសួតរបស់មជ្ឈមណ្ឌលថែទាំពិសេសដែលត្រូវបានអនុម័តដោយ GHPP
- ឯកសារបង្ហាញថាមធ្យោបាយផ្សេងទៀតនៃឧបករណ៍/វិធីសម្អាតទឹករំអិលត្រូវបានប្រើប្រាស់ ហើយមិនទទួលបានលទ្ធផល
- ឯកសារបង្ហាញថាអតិថិជនអាចប្រើឧបករណ៍បង្ហាប់ទ្រូងប្រេកង់ខ្ពស់ដោយឯករាជ្យ
- ឯកសារបង្ហាញថាអតិថិជនមិនមានអ្នកថែទាំអាចផ្តល់ការព្យាបាលដោយចលនាទ្រូងដោយដៃ (CPT)
- ឯកសារបង្ហាញថា CPT ដោយដៃត្រូវបាន contraindicated ដោយសារតែលក្ខខណ្ឌមូលដ្ឋានរបស់អតិថិជនដូចជា GERD ។
ខ. ការអនុញ្ញាតឡើងវិញ៖
- វេជ្ជបញ្ជាដែលចុះហត្ថលេខាដោយអ្នកជំនាញផ្នែកសួតនៃមជ្ឈមណ្ឌលថែទាំពិសេស
- ឯកសារនៃការអនុលោមតាមអ្នកជំងឺចំពោះការព្យាបាលតាមវេជ្ជបញ្ជាដូចដែលបានបង្ហាញ ទិញការបោះពុម្ពសង្ខេបអំពីការប្រកាន់ខ្ជាប់ដែលគ្របដណ្តប់រយៈពេលបីខែចុងក្រោយ
ប្រព័ន្ធបញ្ជូនអុកស៊ីសែនទៅផ្ទះ
ដាក់ស្នើ SAR សម្រាប់ការអនុញ្ញាតដំបូង និងការអនុញ្ញាតឡើងវិញជាមួយនឹងឯកសារដូចខាងក្រោម៖
- វេជ្ជបញ្ជាដែលសរសេរដោយគ្រូពេទ្យ SCC ដែលត្រូវបានអនុម័តដោយ GHPP ដែលរួមមានប្រភេទជាក់លាក់នៃប្រព័ន្ធផ្តល់អុកស៊ីសែន រយៈពេល និងលីត្រក្នុងមួយនាទី (LPM)។ ឧទាហរណ៍៖ ឧបករណ៍ប្រមូលផ្តុំអុកស៊ីសែននៅ 3 LPM x 12 ខែ។ វេជ្ជបញ្ជាសម្រាប់អុកស៊ីសែនដែលសរសេរជា "PRN" និង "ប្រើប្រាស់ពេញមួយជីវិត" មិនអាចទទួលយកបានទេ។
- លទ្ធផលនៃការសិក្សាអំពីតិត្ថិភាពអុកស៊ីសែនថ្មីៗ ឬឧស្ម័នឈាមសរសៃឈាម
- សេចក្តីថ្លែងការណ៍នៃភាពចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្ត ឬរបាយការណ៍គ្លីនិកថ្មីៗបំផុតដែលបង្ហាញពីយុត្តិកម្មផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្តសម្រាប់ការប្រើប្រាស់ការព្យាបាលដោយអុកស៊ីសែន។
ការអនុញ្ញាតដំបូងរបស់ Dornase Alfa (Pulmozyme)
- វេជ្ជបញ្ជាដែលសរសេរដោយគ្រូពេទ្យ SCC ដែលត្រូវបានអនុម័តដោយ GHPP
- របាយការណ៍វេជ្ជសាស្ត្រដែលបង្ហាញថាអតិថិជនកំពុងអនុវត្តបច្ចេកទេសសម្អាតផ្លូវដង្ហើមជាប្រចាំ
- លទ្ធផលតេស្តមុខងារសួតដែលបង្ហាញពីសមត្ថភាពសំខាន់បង្ខំ (FVC) គឺធំជាង 40%
- ឯកសារនៃវគ្គសិក្សាពីរ ឬច្រើននៃថ្នាំអង់ទីប៊ីយោទិច IV ក្នុងរយៈពេល 12 ខែកន្លងមក ឬតម្រូវការបន្តសម្រាប់អុកស៊ីសែនបន្ថែម