• Annual Report of Hearing Testing PM 100 (pdf). Please submit one form with combined results for each school district .Please note:  This form may be emailed, faxed or mailed to the Hearing Conservation Program (HCP).  Please follow the instructions listed below.​​ 
  • Note: Please download the form prior to filling out. If filled out online, the “Tab” navigation / selection may be out of order.​​ 

សូមចំណាំ​​ 

• សាលារៀនទាំងអស់តម្រូវឱ្យដាក់ PM 100 ដែលជារបាយការណ៍ប្រចាំឆ្នាំនៃទម្រង់ធ្វើតេស្តការស្តាប់ ដោយមិនគិតពីថាតើការលើកលែងសម្រាប់ថ្នាក់ទី 10 និង/ឬ 11 ត្រូវបានស្នើសុំនោះទេ។​​ 
• ទម្រង់ PM 100 ត្រូវផុតកំណត់ត្រឹមថ្ងៃទី 30 ខែមិថុនា នៃឆ្នាំនីមួយៗ។​​ 
• សូមបញ្ចូលលេខកូដ CDC របស់សាលារបស់អ្នកនៅលើ PM 100។​​ 
• If you are uncertain as to what your CDS Code Number is, please visit the Department of Education’s California School Directory (Not DHCS).​​ 
• សូមប្រើ ទម្រង់បែបបទរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា HCP PM 100 (pdf) ដែលត្រូវបានផ្តល់ជូន។​​  
• Adobe Acrobat Reader is required to complete the form.  The latest version of Acrobat Reader is available free for downloading at Adobe’s Website  (Not DHCS).​​   

រក្សាទុក និង/ឬអ៊ីមែលទម្រង់បែបបទរបស់អ្នក។​​ 

ប្រសិនបើអ្នកមានគម្រោងរក្សាទុក និង/ឬអ៊ីមែលទម្រង់របស់អ្នក សូមធ្វើតាមការណែនាំខាងក្រោម​​   

• Adobe Acrobat is required to save HCP PDF forms.  If you do not have Adobe Acrobat Reader, the latest version of Acrobat Reader is available free for downloading at Adobe’s Website (Not DHCS).​​   
• រក្សាទុក ទម្រង់ PM 100 (pdf) ទៅកុំព្យូទ័ររបស់អ្នក។​​ 
• សាកល្បងទម្រង់ដើម្បីធានាថាទិន្នន័យរបស់អ្នកកំពុងត្រូវបានរក្សាទុកក្នុង PM 100 ដែលអ្នកបានរក្សាទុកក្នុងកុំព្យូទ័ររបស់អ្នកដោយ៖​​ 
  • វាយឈ្មោះស្រុករបស់អ្នកនៅលើទម្រង់បែបបទ​​ 
  • បិទទម្រង់ និងរក្សាទុកការផ្លាស់ប្តូរ​​ 
  • បើកទម្រង់ឡើងវិញដើម្បីធានាថាទិន្នន័យ និង/ឬការផ្លាស់ប្តូររបស់អ្នកត្រូវបានរក្សាទុក​​ 
• បន្តបញ្ចូលទិន្នន័យរបស់អ្នកទៅក្នុងទម្រង់។​​  
• បិទទម្រង់ និងរក្សាទុកការផ្លាស់ប្តូរ។​​ 
• បើកទម្រង់របស់អ្នកដើម្បីធានាថាទិន្នន័យរបស់អ្នកត្រូវបានរក្សាទុក​​ 
• អ្នកអាចផ្ញើអ៊ីមែល ទូរសារ ឬផ្ញើទម្រង់បែបបទរបស់អ្នកទៅ HCP ។  សូម​យោង​ទៅ​លើ​សេចក្តី​ណែនាំ​ផ្ញើ​សំបុត្រ​ខាង​ក្រោម។​​   
• Please only use the PM 100 Form (pdf) that has been provided by the HCP.​​   

ការណែនាំអំពីសំបុត្រ​​ 

• សូមចំណាំ៖ មានតែទម្រង់ PM 100 និង/ឬ PM 359 ប៉ុណ្ណោះដែលអាចត្រូវបានផ្ញើតាមអ៊ីមែល ទូរសារ ឬផ្ញើតាមប្រៃសណីយ៍។  ទម្រង់ផ្សេងទៀតទាំងអស់តម្រូវឱ្យមានហត្ថលេខាដើម និង/ឬមានព័ត៌មានសម្ងាត់ ហើយត្រូវតែផ្ញើទៅ HCP តាមអាសយដ្ឋានដែលបានរាយខាងក្រោម។​​ 
• អ៊ីមែល ៖ PM 100 និង/ឬ PM 359 ទម្រង់បែបបទតែប៉ុណ្ណោះ៖ hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov​​ 
• Fax: PM 100 and/or PM 359 Forms only:  (916) 440-5316​​ 
• សំបុត្រ ៖ ទម្រង់ទាំងអស់៖​​ 
  • កម្មវិធីអភិរក្សការស្តាប់​​ 
  • Children’s Medical Services​​ 
  • Department of Health Care Services​​ 
  • PO ប្រអប់លេខ 997413, MS 8102​​ 
  • Sacramento, CA 95899-7413​​ 
• សំណួរ៖ សូមផ្ញើសំណួររបស់អ្នកទៅកាន់ HCP តាមរយៈ៖ hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov​​