តម្រូវការកម្មវិធីអ្នកផ្តល់គិលានុបដ្ឋាយិកាបុគ្គល (INP)
- Medi-Cal Provider Application, DHCS 6204 (notarization not required)
- Medi-Cal Disclosure Statement, DHCS 6207 (notarization not required)
- Medi-Cal Provider Agreement, DHCS 6208 (notarization not required)
- Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation
- នាយកដ្ឋានកិច្ចការអ្នកប្រើប្រាស់ (DCA) អាជ្ញាប័ណ្ណបោះពុម្ព
- អត្តសញ្ញាណប័ណ្ណដែលចេញដោយរដ្ឋដែលមានសុពលភាព ឬប័ណ្ណបើកបរ
- វិញ្ញាបនប័ត្រជំនួយជីវិតមូលដ្ឋានដែលមានសុពលភាព (BLS)
- ទំនួលខុសត្រូវវិជ្ជាជីវៈ (ការប្រព្រឹត្តមិនត្រឹមត្រូវ) ការធានារ៉ាប់រង
-
Resume. Describe training and experience providing nursing care to patients.For LVN applicants only: Provide the name of the RN who will be providing ongoing supervision, along with the RN’s license number.For RN applicants only: Include a breakdown of hours worked for each position listed from the last five years, e.g., 40 hours per week x 52 weeks per year = total number of hours worked per year.
ដាក់ស្នើកញ្ចប់កម្មវិធីពេញលេញទៅ៖
Department of Health Care Services
ប្រព័ន្ធរួមបញ្ចូលគ្នានៃផ្នែកថែទាំ
អង្គភាពចុះឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវា
1501 Capitol Avenue, MS 4502
PO ប្រអប់លេខ 997437
Sacramento, CA 95899-7437
សូមចំណាំ៖ ផ្ញើកញ្ចប់ទៅអង្គភាពចុះឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវា
កុំផ្ញើឯកសារណាមួយទៅកាន់ផ្នែកចុះឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវា
If you have questions regarding the application requirements, call (916) 552-9105, option 5, then option 2. Email inquiries can be sent to WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.