• Application Fee: Cashier’s Check in the amount of $730.00 made payable to the Department of Health Care Services​​ 
• Medi-Cal Provider Application, DHCS 6204 (must be notarized)​​ 
• Medi-Cal Disclosure Statement, DHCS 6207 (must be notarized)​​ 
• Medi-Cal Provider Agreement, DHCS 6208 (must be notarized)​​ 
• អ៊ីមែលអាជីវកម្មដែលទាក់ទងនឹង RCFE/ARF​​ 
• Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation​​ 
• ភស្តុតាងនៃលេខអត្តសញ្ញាណអ្នកបង់ពន្ធសហព័ន្ធ (TIN)៖ លិខិត IRS SS-4, ទម្រង់ IRS 941, ទម្រង់ 8109-C ឬលិខិត 147-C​​ 
• អាជ្ញាប័ណ្ណអាជីវកម្មទីក្រុង ឬលិខិតលើកលែង​​ 
• អាជ្ញាបណ្ណមណ្ឌលចេញដោយនាយកដ្ឋានសេវាសង្គម​​ 
• អត្តសញ្ញាណប័ណ្ណដែលចេញដោយរដ្ឋដែលមានសុពលភាព ឬប័ណ្ណបើកបរ (រួមបញ្ចូលច្បាប់ចម្លងសម្រាប់បុគ្គលទាំងអស់ដែលមានក្នុងទម្រង់បែបបទ Medi-Cal)​​ 
• ការធ្វើអាជីវកម្មជា (DBA) ឬសេចក្តីថ្លែងការណ៍ឈ្មោះអាជីវកម្មប្រឌិត (ទាមទារតែក្នុងករណីដែលអាជីវកម្មកំពុងដំណើរការក្រោមឈ្មោះខុសពីឈ្មោះសាជីវកម្មដែលមានស្រាប់)​​ 
• ការធានារ៉ាប់រងបំណុលទូទៅ​​ 
• ការធានារ៉ាប់រងលើសំណងរបស់កម្មករ​​ 
• ប័ណ្ណធានា ឬលិខិតលើកលែង​​ 
• Secretary of State Confirmation​​ 
• មាត្រានៃសមាហរណកម្ម ឬមាត្រានៃអង្គការ​​ 

ដាក់ស្នើកញ្ចប់កម្មវិធីពេញលេញទៅ៖​​ 

Department of Health Care Services​​ 

ប្រព័ន្ធរួមបញ្ចូលគ្នានៃផ្នែកថែទាំ​​ 

អង្គភាពចុះឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវា​​ 

1501 Capitol Avenue, MS 4502​​ 

PO ប្រអប់លេខ 997437​​ 

Sacramento, CA 95899-7437​​ 

សូមចំណាំ៖ ផ្ញើកញ្ចប់ទៅអង្គភាពចុះឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវា​​  

កុំផ្ញើឯកសារណាមួយទៅកាន់ផ្នែកចុះឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវា​​ 

If you have questions regarding the application requirements, call (916) 552-9105, option 5, then option 2. Email inquiries can be sent to WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.​​