ផ្ទះ សេវាកម្ម ធនធាន Medi-Cal សាខាស្រាវជ្រាវគ្លីនិក និងគោលនយោបាយវេជ្ជសាស្ត្រ​​ 

សាខាស្រាវជ្រាវ និងគោលនយោបាយវេជ្ជសាស្ត្រ​​ 

សាខាមួយក្នុងចំណោមសាខាទាំងបួននៅក្នុងនាយកដ្ឋានសេវាថែទាំសុខភាព (DHCS) ផ្នែកអត្ថប្រយោជន៍ (BD) គឺជាសាខាស្រាវជ្រាវគ្លីនិក និងគោលនយោបាយវេជ្ជសាស្ត្រ ដែលទទួលខុសត្រូវក្នុងការស្រាវជ្រាវ បង្កើត ការអនុវត្ត និងត្រួតពិនិត្យការធានារ៉ាប់រងផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្ត និងគោលនយោបាយសំណងសម្រាប់សេវាថែទាំសុខភាពភាគច្រើនដែលផ្តល់ដោយ Medi-Cal ។​​  

ទិដ្ឋភាពទូទៅ​​ 

When BD is making determinations about medical coverage and reimbursement policy for Medi-Cal, BD’s clinical consultants – in partnership with other clinical consultants throughout DHCS – conduct an independent analysis and consider a myriad of factors, including, but not limited to: coverage determinations from other payors, including other state Medicaid programs; coverage determinations for federal Medicare, commercial insurance, etc.; guidance from federal oversight/policy bodies such as the Federal Food and Drug Administration, etc.; and evidence-based, nationally recognized clinical practice guidelines, and consensus statements; and peer-reviewed literature and randomized, controlled clinical studies/trials. Ultimately, BD’s clinical consultants must ensure that every device, test/procedure, service, and/or billing code added as a benefit under Medi-Cal meets appropriate “medical necessity” requirements and other threshold standards for coverage under a federal Medicaid program.​​ 

Pursuant to California Welfare and Institutions Code section 14059.5: (a) For individuals 21 years of age or older, a service is “medically necessary” or a “medical necessity” when it is reasonable and necessary to protect life, to prevent significant illness or significant disability, or to alleviate severe pain. (b)(1) For individuals under 21 years of age, a service is “medically necessary” or a “medical necessity” if the service meets the standards set forth in Section 1396d(r)(5) of Title 42 of the United States Code. As specified in Medi-Cal policy, Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment (EPSDT) services are medically necessary or a medical necessity if they correct or ameliorate defects and physical and mental illnesses and conditions discovered through screening.​​ 

ដំណើរការស្នើសុំអត្ថប្រយោជន៍ Medi-Cal​​ 

BD has created the Medi-Cal Benefit Request (MBR) (DHCS 8712), which must be completed by any external parties (e.g., providers, manufacturers, advocates, etc.) who are requesting BD’s consideration for adding a particular device, test/procedure, service, and/or billing code as a Medi-Cal benefit. BD will not be able to accept an MBR for coverage policies or programs outside of our defined areas. If BD receives an MBR for this purpose, BD will redirect the MBR to the appropriate DHCS team for follow-up.​​ 

នៅពេលដាក់ស្នើ MBR ភាគីខាងក្រៅត្រូវតែដោះស្រាយយ៉ាងពេញលេញនូវធាតុ #1-9 ដូចដែលបានរៀបរាប់ក្នុងទម្រង់ ហើយត្រូវប្រាកដថាឯកសារជំនួយ ឬព័ត៌មានចាំបាច់ណាមួយត្រូវបានដាក់បញ្ជូន។ សូមចំណាំថាឯកសារជំនួយ ឬព័ត៌មានត្រូវតែដាក់ជូនជាតំណខ្ពស់ និង/ឬត្រូវបានភ្ជាប់ជាឯកសារដាច់ដោយឡែក ហើយដាក់ស្នើជាមួយទម្រង់ MBR តាមរយៈអ៊ីមែលទៅ BD ។ សូមចំណាំថាការខកខានក្នុងការដាក់ស្នើ ឬបំពេញ MBR ពេញលេញ រួមជាមួយនឹងឯកសារជំនួយ ឬព័ត៌មានចាំបាច់ណាមួយអាចបណ្តាលឱ្យ MBR ត្រូវបានប្រគល់មកវិញ ហើយសំណើមិនត្រូវបានគេវាយតម្លៃ។​​ 

អាស្រ័យលើលក្ខណៈនៃការស្នើសុំការរ៉ាប់រង BD ប្រហែលជាត្រូវពិគ្រោះយោបល់ជាមួយផ្នែក DHCS ផ្សេងទៀត ដែលអាចបង្កើនពេលវេលាដែលត្រូវការដើម្បីបញ្ចប់ការពិនិត្យឡើងវិញរបស់យើង។ ទោះយ៉ាងណាក៏ដោយ ជាមធ្យម BD ចំណាយពេលប្រហែលមួយ (1) ខែដើម្បីបញ្ចប់ការវិភាគដ៏ទូលំទូលាយរបស់ខ្លួននៃព័ត៌មានដែលបានផ្តល់នៅលើ MBR និងធ្វើការស្រាវជ្រាវឯករាជ្យរបស់ខ្លួនមុនពេលឆ្លើយតបតាមរយៈអ៊ីមែល។​​ 

សេចក្តីណែនាំសម្រាប់ការដាក់ស្នើ៖​​ 

  • MBRs ដែលបានបញ្ចប់ និងឯកសារជំនួយ ឬព័ត៌មានណាមួយត្រូវតែដាក់ជូន BD តាមអេឡិចត្រូនិកតាមរយៈអ៊ីម៉ែល dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov ។​​ 
  • សូមចំណាំថា MBR និងឯកសារគាំទ្រណាមួយដែលបានដាក់ស្នើត្រូវបង្ហាញឱ្យឃើញដោយអនុលោមតាម PRA (សូមមើលផ្នែក 6250 et seq ។) ។​​ 
  • ជាលទ្ធផល BD ផ្តល់អនុសាសន៍ថាអ្នកស្នើសុំមិនបញ្ជូនព័ត៌មានសម្ងាត់ ឬកម្មសិទ្ធិណាមួយឡើយ។​​ 
  • For more information on the PRA, please see DHCS’ Public Records Act website.​​  

ធនធាន​​ 

ព័ត៌មានទំនាក់ទំនង​​ 

To contact the DHCS/BD’s Clinical Research & Medical Policy Branch, please call us at (916) 345-8134  or email us at  dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov. You may also mail us at the following address:​​ 

នាយកដ្ឋានសេវាថែទាំសុខភាព-ផ្នែកអត្ថប្រយោជន៍​​ 

Attn: សាខាស្រាវជ្រាវ និងគោលនយោបាយវេជ្ជសាស្ត្រ​​ 

MS 4601​​ 

PO ប្រអប់លេខ 997417​​ 

Sacramento, CA 95899-7417​​ 

កំណត់ចំណាំ​​ 

  • Please note that BD is not primarily responsible for developing coverage policy for family planning benefits and services (except for abortion services), specialty mental health (SMH) and substance use disorder (SUD)/Drug Medi- Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) services provided through the county behavioral health delivery system, outpatient drugs, including physician administered drugs (PADs), blood factors, optometry, enteral nutrition, eyeglasses/fabrication, or medical supplies. Additionally, BD does not oversee coverage policy for the following specialty programs: California Children’s Services (CCS) Program, Family Planning, Access, Care, and Treatment (FPACT) Program, Breast and Cervical Cancer Treatment Program (BCCTP), or Genetically Handicapped Persons Program (GHPP).​​ 
  • បន្ថែមពីលើនេះ សូមចំណាំថា ប្រសិនបើសំណើការធានារ៉ាប់រងនឹងតម្រូវឱ្យមានការយល់ព្រមពីរដ្ឋ និង/ឬសហព័ន្ធបន្ថែមសម្រាប់ BD ដើម្បីអនុវត្ត (ឧ. ឧបករណ៍ពិសេស ការធ្វើតេស្ត/នីតិវិធី ឬសេវាកម្មមិនស្ថិតក្រោមប្រភេទការធានារ៉ាប់រងអត្ថប្រយោជន៍ដែលមានស្រាប់) BD អាចនឹងមិនអាចចេញសេចក្តីសម្រេចលើការធានារ៉ាប់រងអត្ថប្រយោជន៍ចុងក្រោយបានទេ ហើយអ្នកនឹងត្រូវបានជូនដំណឹងតាមរយៈអ៊ីមែល។​​