កំណត់ត្រាទិន្នន័យអ្នកទទួលប្រាក់ (STD 204)
ផ្នែកទទួលខុសត្រូវនិងការស្តារឡើងវិញរបស់ភាគីទីបី (TPLRD) អាចដំណើរការសំណើទូទាត់ដើម្បីទូទាត់សងប្រាក់លើស ការទូទាត់ខុសទិសដៅ និងការបង់ប្រាក់ស្ទួន ដែលធ្វើឡើងដោយក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងសុខភាព អ្នកផ្តល់សេវា សមាជិក Medi-Cal និងមេធាវី។ ការបង់ប្រាក់ផ្សេងទៀតរួមមានកម្មវិធីព្យាបាលជំងឺមហារីកសុដន់ និងមាត់ស្បូន (BCTP) និងកម្មវិធីទូទាត់បុព្វលាភធានារ៉ាប់រងសុខភាព (HIPP)។
TPLRD’s payment process has changed. Both state and federal laws require that all reportable payments be identified and reported in the Payee Data Record (STD 204) form. This includes any state department that participates in a transaction resulting in a payment to any individual or entity that is not a governmental entity.
អាជ្ញាធរច្បាប់៖
ចូលជាធរមាននៅខែមករា 1, 2012, TPLRD នឹងតម្រូវឱ្យមានការបង់ប្រាក់ ទាំងអស់ ដល់បុគ្គល ឬអង្គភាពណាមួយដែលមិនមែនជាអង្គភាពរបស់រដ្ឋាភិបាល ដើម្បីបំពេញទម្រង់ STD 204 ។ ទម្រង់បែបបទនេះត្រូវតែបំពេញដោយអ្នកទទួលប្រាក់ ហើយនឹងត្រូវបានរក្សាទុកក្នុងឯកសារសម្ងាត់ដោយនាយកដ្ឋានសេវាថែទាំសុខភាព (DHCS) មុនពេលស្នើសុំការបង្វិលសង ឬការទូទាត់។
The form is available for download using this link: STD 204. Please carefully read the instructions provided on the second page of the STD 204 before completing the form. If an STD 204 is not properly completed as indicated in the instructions and filed with DHCS, your refund or payment request is subject to rejection. If the payee’s name and/or address changes, the payee must submit a new STD 204 with their current information.
The payee seeking payment could contact their TPLRD program representative for instructions on electronically sending a copy of the completed STD 204. The original signed copy of the completed STD 204 must be mailed to one of the following addresses below, or as instructed by your program representative.
អាសយដ្ឋានផ្ញើសំបុត្រ TPLRD ៖
នាយកដ្ឋានសេវាកម្មថែទាំសុខភាព
ផ្នែកការទទួលខុសត្រូវរបស់ភាគីទីបី និងការស្ដារឡើងវិញ, MS 4720
PO ប្រអប់ 997425
Sacramento, CA 95899-7425