Report a New Case and Case Updates – Online Forms
The Department of Health Care Services’ (DHCS) Personal Injury (PI) Program is required by federal and state law to recover funds for Medi-Cal paid services related to a liable third party action when a member receives a settlement, judgment, or award. The information below will help you submit proper notification to DHCS, but you must complete the appropriate form in its entirety and review for accuracy. For security purposes, we do not accept digital media.
រាយការណ៍ករណីថ្មី (ជំហានទី 1)៖
ដាក់ជូនការជូនដំណឹងអំពីករណីថ្មីមួយសម្រាប់សមាជិក Medi-Cal ម្នាក់ៗដែលពាក់ព័ន្ធនឹងឧប្បត្តិហេតុរបួសផ្ទាល់ខ្លួន។ ការដាក់ស្នើច្រើនដងអាចបណ្តាលឱ្យមានដំណើរការយឺតយ៉ាវ។ ការជូនដំណឹងអំពីករណីថ្មីត្រូវតែរួមបញ្ចូលចំណុចខាងក្រោមដើម្បីបំពេញតាមតម្រូវការរាយការណ៍ស្របតាមក្រម W&I ផ្នែកទី 14124.73(c)៖
- Date of the Medi-Cal member’s injury.
- លេខសម្គាល់ Medi-Cal របស់សមាជិក ដូចដែលបានចុះបញ្ជីនៅលើកាតសម្គាល់អត្ថប្រយោជន៍ (BIC) ឬលេខសន្តិសុខសង្គមរបស់ពួកគេ។
- Contact information of the liable third party or insurer.
- ព័ត៌មានទំនាក់ទំនងរបស់អ្នកគ្រប់គ្រងការទាមទារសំណងធានារ៉ាប់រង រួមទាំងលេខទាមទារសំណងរបស់ពួកគេ។
- ព័ត៌មានទំនាក់ទំនងរបស់មេធាវីការពារក្តីណាមួយដែលតំណាងឱ្យភាគីទីបី ឬក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងដែលមានកាតព្វកិច្ច។
Allow 30 days for DHCS to send a letter confirming receipt of the notification. If the injured party is Medi-Cal eligible, the letter will detail DHCS’ recovery rights and lien process.
The Medi-Cal ID number can be found on the member’s Medi-Cal Benefits Identification Card (BIC) shown below. The member’s Medi-Cal ID number is comprised of the first 9 characters, beginning with “9,” followed by 7 additional numbers, and ending with a letter. If you do not have the member’s Medi-Cal ID number, you can enter the member’s Social Security Number.
បច្ចុប្បន្នភាពករណី (ជំហានទី 2)៖
- Provide a case update when the member has completed treatment with a Medi-Cal provider or after the settlement has occurred. DHCS will order and review the payment records, then send the Medi-Cal lien.
- ផ្តល់ការអាប់ដេតករណី ប្រសិនបើអ្នកមានព័ត៌មានថ្មីដើម្បីរាយការណ៍ ឬឯកសារដើម្បីផ្តល់សម្រាប់ករណីដែលមានស្រាប់។ សម្រាប់គោលបំណងសុវត្ថិភាព យើងមិនទទួលយកប្រព័ន្ធផ្សព្វផ្សាយឌីជីថលទេ។
របួសផ្ទាល់ខ្លួន (PI)
PI – Step 1
រាយការណ៍ករណីថ្មី (ទម្រង់ការជូនដំណឹងអំពីការរងរបួសផ្ទាល់ខ្លួន)
PI – Step 2
ផ្តល់បច្ចុប្បន្នភាពករណី ឬឯកសារ (ការជូនដំណឹងផ្សេងទៀតទាំងអស់)
PI – Step 3
បង់ថ្លៃ Medi-Cal Lien តាមអ៊ីនធឺណិត
ផ្សេងៗ
ស្នើសុំស្ថានភាពនៃករណីបើកចំហ
ប្រាក់ឈ្នួលកម្មករ (WC)
WC – Step 1
ដាក់ស្នើការជូនដំណឹងអំពីការទាមទារថ្មី ឬព័ត៌មានទៅការទាមទារដែលមានស្រាប់
Please Note: a response will be provided only if DHCS is asserting a Medi-Cal lien.
WC – Step 2
Pay online
ទម្រង់ផ្សេងៗ
ការថែទាំដែលត្រូវបានគ្រប់គ្រង
ការដាក់ស្នើសមាជិកតែមួយរបស់ Managed Care
ទម្រង់បែបបទសមាជិកច្រើនដែលគ្រប់គ្រងការគ្រប់គ្រង