홈 CalAIM: 메디칼 의 혁신 DHCS 정의 개입 이해관계자 도구 키트​​ 

DHCS 사법 관련 면제 이해관계자 툴킷​​ 

배경​​ 

매년 40만 명 이상의 성인과 청소년이 캘리포니아 교도소 및 구치소에서 출소합니다. 지금까지는 "재소자 제외"로 알려진 연방 메디케이드 법에 따라 "공공 기관의 재소자"로 간주되는 개인에게 메디케이드가 보장할 수 있는 유일한 서비스는 입원 환자 치료였습니다. 캘리포니아는 사법 관련 개인을 위한 의료 서비스의 연속성을 개선할 기회를 인식하여 메디케이드 1115 시범 면제를 통해 주 교도소, 카운티 교도소 및 청소년 교정 시설에 수감된 청소년 및 성인에게 석방 전 최대 90일 동안 목표한 메디칼 서비스를 제공하고 있습니다. 캘리포니아는 이러한 서비스를 제공하도록 승인받은 최초의 주입니다. 메디칼 사법부가 관여하는 이 이니셔티브는 치료 격차를 줄이고, 건강 결과를 개선하며, 입원 병원, 정신 병원, 요양원, 응급실에 불필요하게 입원하는 것을 방지합니다.​​ 

이 툴킷 정보​​ 

이 툴킷에는 새로 승인된 사법부가 관여하는 이니셔티브에 대해 널리 알리고, 캘리포니아의 광범위한 Medi-Cal 전환을 촉진하며, 모두를 위한 더 건강하고 공평한 의료 시스템에 대한 DHCS의 노력을 강화하는 데 도움이 되는 턴키 방식의 커뮤니케이션 리소스가 포함되어 있습니다.​​ 

Additional information can be found on the DHCS Justice Involved webpage and the Justice-Involved Initiative Fact Sheet.​​ 

회원 커뮤니케이션​​ 

회원 및 사법 관련자 가족들과 소통할 때는 아래의 회원 FAQ를 참조하세요. 여기에는 가입자를 위한 실질적인 혜택에 대한 명확한 메시지와 이 이니셔티브가 메디칼 혁신의 더 광범위한 목표와 어떻게 연결되는지에 대한 정보가 포함되어 있습니다.​​ 

제공자 커뮤니케이션​​ 

제공업체와 협력할 때 자격 기준, 이용 가능한 서비스 등에 대한 종합적인 정보는 아래의 제공업체 FAQ를 참조하세요.​​ 

소셜 미디어 게시물​​ 

다음은 조직의 플랫폼에서 공유할 수 있는 추천 소셜 미디어 게시물입니다. 조직의 목소리에 맞게 자유롭게 조정해 주세요. 또한 페이스북과 트위터에서 DHCS 소셜 미디어 콘텐츠를 공유하고 확대하여 널리 알리는 데 동참해 주시기 바랍니다.​​ 

샘플 게시물 1​​ 

교도소, 구치소 및 청소년 교정 시설에서 출소한 적격 캘리포니아 주민에게 & 대상 의료 서비스를 제공하는 역사적인 MEdi-Cal 이니셔티브가 시행되고 있습니다.​​ 

게시물 1 다운로드​​ 

매년 40만 명 이상의 성인과 청소년이 캘리포니아 교도소 및 구치소에서 출소합니다. Medi-Cal의 역사적인 사법 관련 이니셔티브는 캘리포니아 주민들이 안전하게 지역사회에 복귀할 수 있도록 사전 석방 대상 의료 서비스를 제공할 것입니다.​​ 

샘플 게시물 2​​ 

CalAIM 정의 관련 소셜 이미지 샘플​​ 

포스트 2 다운로드​​ 

Health disparities still exist among people who’ve been incarcerated. CA is the 1st state to provide Medi-Cal services in state prisons, county jails & youth correctional facilities pre-release to help Californians safely re-enter their communities.​​ 

샘플 게시물 3​​ 

CalAIM 정의 관련 샘플 Socail 미디어​​ 

포스트 3 다운로드​​ 

Medi-Cal’s new justice-involved initiative will support a safe community re-entry for Californians who have been incarcerated. Medi-Cal is committed to health equity and improving health outcomes. Read more.​​ 

샘플 게시물 4​​ 

CalAIM 정의 관련 소셜 미디어 샘플​​ 

포스트 4 다운로드​​ 

Justice-involved individuals are disproportionately people of color with complex health needs who often go without health coverage and care upon release. Medi-Cal’s pre-release services will set a new standard for equitable, person-centered care. Read more.​​ 

법무부 관련 면제 승인 요점​​ 

  • DHCS’ justice-involved initiative is part of CalAIM, a broad initiative to transform Medi-Cal.​​ 
    • The state’s priority is to ensure all Californians have access to high-quality and timely care.​​ 
    • CalAIM 이니셔티브를 통해 현재 및 과거 수감자를 포함하여 사람 중심의 형평성 중심 의료 서비스를 위한 새로운 표준을 만들고 있습니다.​​ 
  • 수감 후 지역사회에 재입소하는 사람들은 신체적, 행동적 건강이 매우 중요하며 특히 출소 후 초기에는 부상과 사망의 위험이 높습니다.​​ 
  • 사법부가 관여하는 이 이니셔티브는 Medi-Cal 가석방 전 등록을 통해 보장의 연속성을 보장하고 성공적인 재입국을 지원하기 위한 주요 서비스를 제공합니다.​​ 
    • 석방 전 서비스는 포괄적인 치료 관리에 중점을 두고 신체 및 행동 임상 상담, 검사실 및 방사선과, 약물 보조 치료(MAT), 지역사회 의료진 서비스, 약물 및 내구성 의료 장비 등을 포함할 것입니다.​​ 
    • 자격을 갖춘 사람들에게는 요양 시설 또는 원격 의료를 통해 케어 매니저가 배정되어 개인과 관계를 맺고, 건강 요구 사항을 파악하고, 필수 서비스를 조정하고, 퇴원 시 함께 일할 수 있는 지역 사회 기반 케어 매니저와 연결하는 등 지역사회 전환 계획을 수립합니다.​​ 
  • 이 이니셔티브에 따라 카운티 교도소, 카운티 청소년 교정 시설 및 주립 교도소가 대상입니다:​​ 
    • 모든 대상자가 석방 전에 Medi-Cal에 등록되어 있는지 확인하세요.​​ 
    • 퇴원 전 90일 동안 청소년 및 적격 성인에게 목표에 맞는 Medi-Cal 의료 서비스를 제공하여 지역사회 복귀를 준비하고 치료 공백을 줄입니다. 대상 성인에는 정신 건강 진단 또는 의심 진단, 약물 사용 장애 또는 의심 진단, 만성 임상 질환, 외상성 뇌 손상, 지적 또는 발달 장애가 있거나 임신 또는 산후에 있는 사람이 포함됩니다. 청소년 교정 시설에 수감된 모든 청소년은 임상 기준 없이 자격이 주어집니다.​​ 
    • Provide “warm handoffs” to health care providers to ensure that individuals who require behavioral and other health care services, medications, and other medical supplies (e.g., a wheelchair) have what they need upon re-entry.​​ 
    • 지역사회 기반 케어 매니저와 협력하여 강화된 케어 관리 등을 통해 재입소하는 개인에게 집중적인 지역사회 기반 케어 조정을 제공합니다.​​ 
    • 커뮤니티 기반 케어 매니저와 협력하여 관리형 케어 플랜에서 제공하는 경우 재입소 시 커뮤니티 지원(예: 주거 지원 또는 식료품 지원)을 이용할 수 있도록 합니다.​​ 

회원 FAQ(회원/가족을 위한 주요 메시지)​​ 

1. JI 개인은 언제 서비스를 이용할 수 있나요?​​ 

  • DHCS expects correctional facilities to launch pre-release services between October 1, 2024 through April 2026.​​ 
  • 시설에서 출소 전 서비스를 제공하면 교도소, 청소년 교정 시설 또는 교도소에 있는 청소년 및 적격 성인들은 출소 예정일 90일 전부터 대상 Medi-Cal 서비스를 받을 수 있습니다. 수감 중인 사람은 누구나 단기 수감자를 포함하여 다른 기준을 충족하는 경우 가석방 전 서비스를 받을 수 있습니다.​​ 

2. 자격을 갖춘 개인은 어떻게 Medi-Cal에 등록하나요?​​ 

  • 카운티 교도소, 청소년 교정 시설, 교도소 및 지정 기관은 Medi-Cal 수혜 자격이 있는 개인을 식별하고 신청서를 지원하며 카운티 사회 서비스 부서(SSD)에 신청서를 제출할 책임이 있습니다.​​ 

3. 출시 전 서비스를 받을 수 있는 대상은 누구인가요?​​ 

  • All individuals incarcerated in a youth correctional facility are eligible; no clinical criteria are required.​​ 
  • 대상 성인에는 정신 건강 진단, 약물 사용 장애, 만성 또는 심각한 임상 질환, 외상성 뇌 손상, 지적 또는 발달 장애, HIV/AIDS가 있거나 임신 또는 산후에 있는 사람이 포함됩니다.​​ 

4. 90일의 사전 릴리스 기간 동안 JI 개인에게는 어떤 일이 발생할 수 있나요? 어떤 서비스가 제공되나요?​​ 

  • 석방 전 서비스 대상자에게는 케어 매니저가 배정되어 개인과의 관계를 구축하고, 건강 요구 사항을 파악하고, 필요한 서비스를 조율하고, 지역사회 전환을 계획합니다. 여기에는 퇴원 후 함께 일할 수 있는 지역사회 기반 케어 매니저(예: ECM 제공업체)와의 연결이 포함됩니다.​​ 
  • 의료 서비스 제공자는 행동 및 기타 의료 서비스, 약물 및 기타 의료 용품(예: 휠체어)이 필요한 개인이 퇴원 후에도 필요한 치료를 계속 받을 수 있도록 재입소 시 필요한 물품을 확보할 것입니다.​​ 
  • 또한 회원은 출소 후 주거 및 식량 지원을 포함한 향상된 케어 관리 및 커뮤니티 지원에 등록하여 지역사회에 재진입할 때 안정성을 구축할 수 있도록 지원할 수 있습니다.​​ 
  • ECM 케어 관리자는 퇴원 전에 원격 의료를 통해 Medi-Cal 가입자를 만나 관계를 구축하고 커뮤니티로의 복귀를 지원할 수 있습니다.​​ 
  • List of Pre-Release Services​​ 
    • 케어 관리;​​ 
    • 신체 및 행동 건강 임상 상담 서비스;​​ 
    • 실험실/방사선학;​​ 
    • 지역사회 보건 종사자 서비스;​​ 
    • Medications, consistent with the full scope of covered outpatient drugs under Medi-Cal state plans, and medication administration; and​​ 
    • 약물 보조 치료(MAT).​​ 
  • 자격을 갖춘 개인은 승인된 주 플랜 당국 및 정책에 따라 퇴원 시 보장되는 외래 의약품 및 내구 의료 장비(DME)를 지급받게 됩니다.​​ 
  • 출시 전 케어 관리자가 담당합니다:​​ 
    • 회원과 신뢰하고 협력하는 관계를 구축합니다;​​ 
    • 개인과의 첫 만남에서 필요에 따라 적절하게 요구 사항 평가를 실시합니다;​​ 
    • 필요한 경우 임상 상담 서비스를 예약하고 조정합니다;​​ 
    • MAT를 포함한 발매 전 약품 조정;​​ 
    • Developing a transitional care plan (i.e., discharge plan);
      Sharing the final transitional care plan with community-based providers (electronically, if possible);​​ 
    • Coordinating post-release DME medication, including MAT;
      Coordinating with the individual’s post-release providers, including specialty behavioral health providers or other community-based providers on an as-needed basis;​​ 
    • 관련 정보 및 전환기 치료 계획을 퇴원 후 지원 및 제공자(예: 퇴원 후 치료 관리자, MCP)와 공유하여 치료 조정을 지원합니다,​​ 
    • Conducting a warm handoff with the individual’s post-release care manager (e.g., ECM provider) if different than the pre-release care manager.​​ 

5. 회원은 어디에서 자세한 정보와 질문에 대한 답변을 얻을 수 있나요?​​ 

제공자 FAQ(제공자를 위한 주요 메시지)​​ 

1. 사법 관련자를 위한 가석방 전 서비스의 행동 및 신체 건강 자격 기준은 무엇인가요?​​ 

  • 성인:​​ 
    • 정신 질환은 특정 기준에 따라 정신 건강 진단이 확정되거나 의심되는 것으로 정의됩니다;​​ 
    • 약물 사용 장애는 특정 기준에 따라 확진 또는 의심되는 진단으로 정의됩니다;​​ 
    • 특정 기준에 따라 확진 또는 의심되는 진단으로 정의되는 만성 질환 또는 심각한 임상 상태;​​ 
    • 지적 장애 또는 발달 장애(I/DD)는 개인이 18세가 되기 전에 시작되어 무기한 지속될 것으로 예상되며 상당한 장애를 나타내는 장애로 정의됩니다;​​ 
    • 외상성 뇌 손상 또는 기타 질환으로 인해 인지, 행동 및/또는 기능에 심각한 장애가 발생한 경우;​​ 
    • 인간 면역 결핍 바이러스(HIV) 또는 후천성 면역 결핍 증후군(AIDS)의 양성 검사 또는 진단 또는​​ 
    • 현재 임신 중이거나 산후 12개월 이내인 경우.​​ 
  • Youth:​​ 
    • All youth under 21 and former foster youth between 18-26 years of age do not need to demonstrate a health care need to qualify for pre-release services.​​ 

2. What pre-release services will healthcare providers be responsible for providing? What services will correctional facilities be responsible for facilitating​​ 

  • 치료 조정 및 개인에게 필요한 치료를 연결합니다;​​ 
  • 신체 및 행동 건강 임상 상담 서비스;​​ 
  • 실험실/방사선학;​​ 
  • 커뮤니티 의료 종사자 서비스;​​ 
  • Medi-Cal 주 플랜에서 보장되는 외래 환자 약품의 전체 범위와 일치하는 약품 및 약물 투여.​​ 
  • 약물 보조 치료(MAT);​​ 
  • 자격을 갖춘 개인에게 보장되는 외래 의약품 및 내구 의료 장비(DME)를 제공하고, 승인된 주 플랜 당국 및 정책에 따라 퇴원 시 이러한 지원을 받을 수 있도록 합니다.​​ 

3. 프리 릴리스 케어 매니저는 어떤 업무를 담당하나요?​​ 

  • 회원과 신뢰하고 협력하는 관계를 구축합니다;​​ 
  • 개인과의 첫 만남에서 DHCS가 제공한 템플릿을 사용하여 요구 사항 평가를 수행합니다;​​ 
  • 필요한 경우 임상 상담 서비스를 예약하고 조정합니다;​​ 
  • MAT를 포함한 발매 전 약품 조정;​​ 
  • 과도기적 치료 계획(즉, 퇴원 계획) 개발하기;​​ 
  • 커뮤니티 기반 제공자와 최종 전환 치료 계획을 공유하세요(가능한 경우 전자적으로);​​ 
  • MAT를 포함한 출시 후 DME 약물 치료 조정;​​ 
  • Coordinating with the individual’s post-release providers, including specialty behavioral health providers or other community-based providers on an as-needed basis;​​ 
  • 관련 정보 및 전환기 치료 계획을 퇴원 후 지원 및 제공자(예: 퇴원 후 치료 관리자, MCP)와 공유하여 치료 조정을 지원합니다,​​ 
  • Conducting a warm handoff with the individual’s post-release care manager (e.g., ECM provider) if different than the pre-release care manager.​​ 

4. 이 이니셔티브를 통해 MAT에 대한 접근성이 어떻게 향상되나요?​​ 

  • To increase access to MAT in carceral settings and improve the standard of care in delivering these services to justice-involved populations, the provision of MAT will be a required pre-release service.​​ 
  • DHCS will work with correctional facilities to build off their current progress in providing MAT and provide technical assistance to CDCR, jails, and youth correctional facilities to ensure all facilities are able to provide MAT.​​ 

5. 자격을 갖춘 개인은 어떻게 Medi-Cal에 등록하나요?​​ 

  • County jails, youth correctional facilities, prisons, and designated entities (DHCS/MCED’s preferred term for application assisters) such as county offices will be responsible for identifying individuals potentially eligible for Medi-Cal, assisting them with the application, and submitting the application with County Social Services Departments.​​ 
  • County jails, youth correctional facilities, and designated entities should submit Medi-Cal applications at intake or as close to intake as possible. Prisons will start this process, at an appropriate time closer to the release date.​​ 

6. 제공업체는 어디에서 자세한 정보와 질문에 대한 답변을 얻을 수 있나요?​​ 

외래 약국 혜택 및 Medi-Cal Rx FAQ​​ 

DHCS Pharmacy Benefits Division (PBD) has prepared the following Questions and Answers (Q&A) based upon stakeholder feedback received during meetings and via email. The intent is to provide additional support for correctional facilities and pharmacies as they prepare for implementation of the Justice-Involved (JI) Reentry Initiative. This information is specific to Medi-Cal outpatient pharmacy benefits administered under Medi-Cal Rx. For information about medical and durable medical equipment benefits covered by Medi-Cal, please refer to Justice-Involved (JI) Pre-Release Services.​​ 

DHCS 리소스마다 다를 수 있는 용어를 조율하기 위해 이 문서에는 다음과 같은 정의가 적용되었습니다:​​ 

Individual: Use of the term “individual” applies to the incarcerated individual who is JI-eligible 90-days prior to release and receiving, or eligible to receive outpatient pharmacy benefits covered by Medi-Cal. This term is used synonymously with “patient” when the individual is receiving pharmacy services.​​ 

Member: Use of the term “member” refers to the individual enrolled in Medi-Cal. While incarcerated, they may be referred to as a patient or JI-eligible individual. Once released, they are referred to as a Medi-Cal member.​​ 

자격 요건에 대해서는 질문 1-2를 참조하세요.​​ 

청구에 대해서는 질문 3-20을 참조하세요.​​ 

사전 승인에 대해서는 21~23번 질문을 참조하세요.​​ 

For Policy, refer to Questions 24-25.​​ 

1. 개인이 Medi-Cal JI 의료 보험 혜택을 받을 자격이 있는 경우 해당 개인은 자동으로 Medi-Cal Rx를 통해 약국 혜택을 받을 수 있습니까?​​ 

  • 예, 개인이 Medi-Cal JI 의료 보험 혜택을 받을 자격이 있는 경우 자동으로 (Medi-Cal Rx) JI 약국 혜택을 받을 수 있습니다. DHCS 메디칼 자격 부서(MCED)는 약국 청구의 경우 메디칼 Rx에, 의료 청구의 경우 CA-MMIS에 자격 정보를 제공합니다.​​ 

2. 가입자 ID와 JI 유효 날짜가 Medi-Cal과 Medi-Cal Rx 모두 동일합니까?​​ 

  • 예, 가입자(회원) ID 및 JI 지원 코드 유효 날짜는 Medi-Cal과 Medi-Cal Rx에서 동일하게 사용됩니다. DHCS 메디칼 자격 부서(MCED)는 약국 청구의 경우 메디칼 Rx에, 의료 청구의 경우 CA-MMIS에 자격 정보를 제공합니다.​​ 

3. 단일 사이트 또는 단일 NPI에서 방출 전 및 퇴원 의약품을 청구해야 하나요?​​ 

  • Billing for pre-release and discharge medications does not need to be from a single site/NPI.  If different sites will be submitting pharmacy claims to Medi-Cal Rx, each site will need to submit a Medi-Cal provider enrollment application to DHCS Provider Enrollment Division (PED) via  PAVE – Provider Application and Validation for Enrollment.​​ 

4. 일차(우편 주문) 약국에서 퇴원 전 90일분 약품에 대해 Medi-Cal Rx를 청구하고 개인이 조기 퇴원(예: 67일차)하는 경우, 리필이 너무 빨리 주문되므로 지역 커뮤니티 약국은 어떻게 Medi-Cal에 약품 비용을 청구할 수 있습니까?  이 경우 퇴원 전에 지역 커뮤니티 약국에서 퇴원 약을 조제할 수 있나요?  약국에서 출시 시 약품에 사용해야 하는 수식어는 무엇인가요?  이 수식어를 사용하면 Medi-Cal Rx에서 방출 약품의 조기 충전을 승인합니까?​​   

대부분의 의약품/제품의 경우 지역 커뮤니티 약국에서 청구에 우선할 수 있습니다. Medi-Cal Rx 의약품 사용 검토(DUR)를 위해 거부된 약국 청구에는 구체적인 사유(조기 리필, 고용량 등)를 나타내는 추가 메시지와 함께 NCPDP 거부 코드 88(DUR 거부 오류)이 표시됩니다. DUR 관련 약국 청구 거부/거부는 약국 POS(Point of Sale)를 통해 또는 Medi-Cal Rx 제공자 포털을 통해 제출된 웹 청구를 통해 해결할 수 있습니다.  약국 클레임을 해결하려면 다음을 참조하세요:​​ 

Medi-Cal Rx DUR 프로그램에 대한 자세한 내용은 다음 리소스를 참조하세요:​​ 

추가 또는 NCPDP가 거부 코드로 인해 청구가 거부될 경우, 지역 약국에서 긴급 조제를 제공할 수 있습니다. 자세한 내용은 Medi-Cal 처방 제공자 매뉴얼, 응급 조제 섹션(현재 섹션 15.7)을 참조하십시오.​​  

이 시나리오에서는 우편 주문 약국에서 조제/운송 중일 수 있는(이미 청구된) 의약품을 반품하고 우편 주문 약국에서 관련 청구를 취소한다고 가정합니다.​​ 

5. 약국에서 방출 의약품에 대한 DUR 오류 코드가 ER: 과다 사용(조기 리필)인 NCPDP 거부 코드 88 청구가 접수된 경우, 약국은 재정의 완료를 위해 청구서를 다시 제출할 때 무엇을 입력해야 합니까?​​  

  • Medi-Cal Rx의 지급 여부 결정은 #440-E5 전문 서비스 코드 및 #441-E6 서비스 코드 결과 필드에 다시 제출된 청구서에 대해 약국에서 제공한 답변에 따라 달라집니다.​​ 

6. 외래 환자 환경의 약국에는 Medi-Cal Rx에 청구 및 제출할 수 있는 독점 소프트웨어가 있습니다(POS 시스템 사용). 약국 청구 제출에 대한 웹 및 일괄 처리 방식은 청구 제출을 위해 외래 환자 소프트웨어가 필요합니까, 아니면 소프트웨어 없이도 청구 제출이 가능합니까?​​ 

  • 일괄 및 웹 제출 약국 청구도 NCPDP 형식을 준수해야 합니다( Medi-Cal Rx NCPDP 지불자 사양서 참조).​​ 
    • 약국 청구서를 일괄 제출하려면 약국에서 NCPDP 형식으로 청구서를 작성하고 제출할 수 있는 소프트웨어 및/또는 서비스를 확보해야 합니다.​​ 
    • 웹을 통해 약국 청구를 제출하려면 약국에서 Medi-Cal Rx 웹 청구 제출 도구를 사용하여 필요한 데이터를 입력하고 약국 청구를 제출해야 하며, 이는 Medi-Cal Rx 보안 제공자 포털을 통해 이용할 수 있습니다.​​ 
      • To access the Medi-Cal Rx secured Provider Portal, once the provider’s application has been approved by DHCS Provider Enrollment Division (PED), the pharmacy provider wishing to access the Medi-Cal Rx Secured Provider Portal can assign a designated staff member to complete registration via the User Administration Console (UAC) application (the UAC is a registration tool that controls and manages the user’s access to the Medi-Cal Rx secured portal).​​ 
  • 자세한 내용은 Medi-Cal 의료 서비스 제공자 설명서에서 다음 섹션을 참조하세요:​​ 
    • 보안 제공업체 포털(섹션 3.6.1.2)​​ 
    • 웹 클레임 제출/직접 데이터 입력(3.6.1.2.1항)​​ 
    • 클레임(섹션 4.0) 및 하위 섹션​​ 
  • 웹 제출 약국 청구에 대한 자세한 내용은 다음을 참조하세요:​​ 
  • 사용 가능한 추가 교육, 가이드 및 정보는 다음을 참조하세요:​​ 

7. Can we utilize paper claims (Pharmacy Claim Form 30 – 1) for billing Medication Upon Release (30-day supply)?​​ 

8. 심사를 위해 클레임이 제출될 때 회원 확인의 일부로 생년월일(DOB)이 사용되나요?  BIC 또는 CIN이 확인되었지만 DOB가 Medi-Cal Rx 가입자 세부 정보와 일치하지 않는 경우 청구가 거부됩니까?​​ 

  • 회원 인증에는 CIN/BIC 외에도 이름/성 및 생년월일이 사용됩니다. 이름/성 및/또는 생년월일이 DHCS/Medi-Cal Rx 기록과 일치하지 않는 경우, 일치하지 않는 항목을 식별하기 위한 보충 메시지와 함께 NCPDP 거부 52(불일치 카드 소지자 ID)가 응답에 제공됩니다. 자세히 알아보려면 메디칼 제공자 | 양식 및 정보에서 청구 제출 알림을 참조하세요.​​ 

9. 구금 기간 동안 조제된 처방전이 Medi-Cal Rx를 통해 청구되는지 또는 Medi-Cal Rx가 퇴원 의약품/제품 처방전으로 제한되는지 명확히 설명해 주시겠습니까?​​ 

  • 90일의 JI 사전 출시 기간 동안 조제된 처방전 및 출시 시점에 직접 제공된 처방전은 Medi-Cal에 청구해야 합니다.  약국 청구 시 Medi-Cal Rx에 청구되는 조제 유형과 의료 청구 시 CA-MMIS에 청구되는 조제 유형은 정책 및 운영 가이드를 참조하세요.​​ 

10. 약국 청구는 약품의 개별 단일 용량에 대해 어떻게 제출해야 하나요? 조제 건당인가요, 아니면 투여 건당인가요?​​ 

  • 약품의 개별 복용량은 조제할 때마다 약국에서 청구할 수 있습니다. 약국에서 투여를 집계하고 소급 청구하는 경우, 이러한 약국 청구는 기존 Medi-Cal Rx 약국 사용 관리 제어에 따라 가능한 최소한의 청구로 전체 90일 JI 사전 릴리스에 포함되도록 제출해야 합니다.​​ 

11. 교도소 약국은 연방 340B 의약품 가격 책정 프로그램에 참여할 수 있나요?​​ 

  • While the JI Initiative is a Medi-Cal program, the 340B program is federally administered by the Health Resources and Services Administration (HRSA). Questions related to 340B eligibility, including whether a correctional facility can qualify as a Covered Entity fall under HRSA’s jurisdiction.  HRSA can provide clarification on how JI program participants are managed under the 340B patient definition and what conditions must be met for 340B use in such context.​​ 

12. 시설에서 재고 모델 조제/투약을 사용하고 의약품/약국 공급이 개인별이 아닌 경우 처방전은 어떻게 청구되나요?​​ 

  • 재고 의약품/제품은 의료비 청구 시 CA-MMIS에 청구됩니다. 정책 및 운영 가이드 8.6항을 참조하세요.​​ 

13. JI 개인에게 제공하기 위해 간호사에게 약을 조제하는 경우 조제 시점에 청구해야 합니까, 아니면 투여 시점에 청구해야 합니까?​​ 

  • If the pharmacy is submitting the pharmacy claim to Medi-Cal Rx, the medication/product should be billed for the time/date of dispense. If the correctional facility’s Electronic Health Record (EHR) is deriving and submitting the pharmacy claim to Medi-Cal Rx once the individual is released, the EHR-derived pharmacy claim (for a given medication/product) is to encompass the entire 90-day JI pre-release period for the administered prescription and submit the fewest claims possible under existing Medi-Cal Rx pharmacy benefit utilization management controls.​​ 

14. 사전 석방 기간 동안 개인이 약물 복용을 거부하면 어떻게 되나요? 처방전을 청구할 수 있나요?​​ 

  • 의약품/제품(전체 또는 일부)이 재고로 반품된 경우 사용한 부분에 대한 환급을 위해 Medi-Cal Rx에 약국 청구서를 제출합니다. 반품된 의약품/제품에 대해 조제할 때 Medi-Cal Rx에 약국 청구서를 제출한 경우, 해당 약국 청구서를 취소하고 해당되는 경우 사용한 부분에 대한 약국 청구서를 제출해야 합니다.​​ 

15. JI 정책 및 운영 가이드, 8.6 출시 전 기간 동안의 의약품 보장에 따르면 재고 의약품은 CA- MMIS(즉, J 코드를 사용하여 청구하는 클리닉 재고 의약품)를 통해 청구하고 환자별 의약품은 Medi-Cal Rx를 통해 청구해야 한다고 명시되어 있습니다.  새로운 에픽 모듈을 구현하여 투여량을 기반으로 투여량을 누적하여 퇴원 시 청구되는 90일 단일 클레임에 포함시켜 JI 자격이 있는 분들에게 청구할 예정입니다.  청구는 실제 투여량을 기준으로 하며 90일 동안 가장 적은 청구까지 누적되므로 약품이 벌크 병에 담긴 바닥 재고인지, 매일 찢을 수 있는 파우치에 담긴 재고인지가 중요합니까?​​ 

  • DHCS는 EPIC에 기록된 약품은 약사가 검토하고 간호사가 투여한 차트 주문을 기반으로 한다는 것을 이해합니다.   약품 포장 방식에 관계없이 약국에서 조제되었다면 투여된 각 환자별 처방전은 가능한 최소한의 청구로 Medi-Cal Rx에 청구할 수 있습니다.​​ 

16. 수감 전에 처방전을 발급받았고 90일의 JI 사전 석방 기간 동안 동일한 약품/제품이 필요하지만 약국 청구가 약물 사용 검토(DUR) 사유로 거부된 경우. Medi-Cal Rx 고객 서비스에 전화하지 않고도 이 문제를 해결할 수 있나요?​​ 

  • Medi-Cal Rx 의약품 사용 검토(DUR)를 위해 거부된 약국 청구에는 구체적인 사유(조기 리필, 고용량 등)를 나타내는 추가 메시지와 함께 NCPDP 거부 코드 88(DUR 거부 오류)이 표시됩니다. DUR 관련 약국 청구 거부/거부는 약국 POS(Point of Sale)를 통해 또는 Medi-Cal Rx 제공자 포털을 통해 제출된 웹 청구를 통해 해결할 수 있습니다.  약국 클레임을 해결하려면 다음을 참조하세요:​​ 
  • Medi-Cal Rx DUR 프로그램에 대한 자세한 내용은 다음 리소스를 참조하십시오.​​ 
  • 참고: 이 해결 방법은 90일 사전 릴리스 처방과 릴리스 시 처방이 겹치는 시나리오에서도 사용할 수 있습니다.​​ 

17. 퇴원 시 처방전이 Medi-Cal JI 또는 Medi-Cal 비-JI에 따라 청구됩니까?​​ 

  • The individual’s Medi-Cal aid code is not included on the pharmacy claim submission. During claim adjudication, Medi-Cal Rx performs member eligibility look-up based on date of service and the appropriate aid code is selected/determined. If the individual is Medi-Cal JI eligible on the day of release, then the Medi-Cal JI aid code is selected.​​ 

18. 한 달 이내에 여러 번 예약 및 퇴원하는 개인에게 30일 분량의 의약품을 제공하는 프로토콜은 무엇인가요? 구체적으로, 개인이 구금에서 풀려날 때마다 30일 분량을 배포해야 하나요, 아니면 전체 분량을 받을 자격이 있는 빈도를 결정하는 지정된 기간(예: 특정 기간에 한 번)이 있나요?​​  

  • Medi-Cal’s objective is to maintain continuity of care; see Section 8.8 of the P&O Guide. The quantity to dispense is at the clinician’s discretion to decide what is “medically appropriate” for their patient. If the medication regimen (dose, instructions, etc.) hasn’t changed between incarceration periods and if the patient confirms that they have a sufficient quantity at home, the provider can reasonably decide against supplying more medications in hand upon release.​​ 

19. 시행 지연으로 인한 소급 의약품 JI 약국 청구 제출의 허용 기간은 어떻게 되나요?​​ 

  • 전액 환급을 받으려면 약국 청구는 청구 서비스 제공일이 속한 달의 다음 달부터 6개월 이내에 Medi-Cal Rx에 제출해야 합니다. 이 요건을 6개월 청구 한도라고 합니다.​​  
  • 6개월 청구 한도 내에 접수되지 않았고 승인된 예외가 없는 약국 청구는 다음과 같이 환급이 축소되거나 거부됩니다:​​ 
  • 서비스 월 이후 7개월에서 9개월 사이에 접수된 청구는 지불해야 할 금액의 75%를 환급받게 됩니다.​​ 
  • 서비스 월 이후 10~12개월 동안 접수된 청구는 지불해야 할 금액의 50%를 환급받게 됩니다.​​ 
  • 서비스를 제공한 달의 다음 달 12개월 이후에 접수된 청구는 거부됩니다.​​ 

참고: 카운티별 질문은 DHCS( CalAimjusticeadvisorygroup@dhcs.ca.gov)로 문의하실 수 있습니다.​​ 

20. 퇴원일 전/일에 처리된 퇴원 처방전을 퇴원일 이후에 수령하더라도 퇴원 시점에 JI 약국 청구로 청구할 수 있나요? 약국에서 이미 청구된 금액을 취소하는 방법을 어떻게 알 수 있나요?​​ 

  • A minimum requirement of JI is for the individual to leave with a full supply of medications in hand upon release. Refer to Section 8.6 of the Policy and Operation Guide. If the date filled (i.e., date of service) is within the JI eligibility period, there should be no issue with the member obtaining their discharge medications any time within 15 days from the date of service. Pursuant to CCR, Title 22, Section 51172, if a prescription has not been received by the member or the member’s representative within 15 days of the fill date, the pharmacy must reverse the claim and refund the payment to DHCS.​​ 

21. 교정 시설에서 일일 알약 팩, 사전 석방에 대한 비용을 어떻게 지급하나요?​​ 

  • 약국에는 포장 방식에 관계없이 각 처방전에 대한 재료비와 조제료가 환급됩니다. 환급 방법론은 Medi-Cal Rx 제공자 매뉴얼의 4.6항을 참조하세요.​​ 

22. For JI pharmacy claims, what value (‘1′ [Home] or ’15’ [Correctional Institution]) is appropriate for the 384-4X (Patient Residence) field for pre-release prescriptions? For upon release discharge prescriptions?​​ 

  • The residence value (NCPDP 384-4X [Patient Residence] field) is not a required field on the pharmacy claim. If the provider opts to include this information, it should be reflective of the member’s residence at the time of dispensing. It would be appropriate to populate with ’15’ (Correctional Institution) for pre-release and upon release discharge prescriptions.​​ 

23. Medi-Cal Rx NCPDP 지불자 시트에 JI 지원 코드가 필요합니까? 그렇다면 어떤 분야인가요?​​ 

  • The aid code is not a field submitted on the NCPDP pharmacy transactions (claim, prior authorization, or eligibility). The member’s eligibility and aid code (JI or non-JI) are validated and determined by Medi-Cal Rx based upon the date of service. Medi-Cal Rx uses DHCS Medi-Cal Eligibility Division (MCED)-provided information for the validation and determination.​​ 

24. 약물 X는 NDC 1 및 NDC 2에 따라 조제된 JI 활성 구금 개인에 대해 두 개의 개별 주문(주문 A 및 B)에 따라 처방되었습니다. 두 주문의 수량을 하나의 청구로 합칠 수 있습니까(결과적으로 다른 NDC를 가진 하나의 청구가 발생함), 아니면 NDC별로 두 개의 청구로 분리하여 두 개의 조제 수수료가 발생할 수 있습니까?​​ 

  • 각 주문(처방전) 및 관련 NDC에 대해 별도의 약국 청구서를 제출해야 합니다.​​ 

25. 교정 시설에 공간을 배정하여 환자에게 급성 정신과 서비스를 제공합니다. 출시 전 90일 기간 내에 JI 환자에게 제공된 의약품은 Medi-Cal Rx에 청구할 수 있습니까?​​ 

  • 예, 교정 시설의 급성 정신과 환경에서 90일 출소 전 기간 내에 제공된 약품은 외래 환자 처방전으로 청구하는 경우 Medi-Cal Rx에 청구할 수 있습니다. 또한 CA-MMIS에 의료 청구로 제출할 수도 있습니다. 급성 정신과 서비스가 병원 입원의 일부인 경우 입원 환자 혜택의 일부로 간주되며 약품은 Medi-Cal Rx 약국 청구에 대해 별도로 청구할 수 없습니다. 자세한 내용은 Medi-Cal 수감자 프로그램을 참조하세요.​​ 

26. An opioid dispense, per Medi-Cal Rx restriction, is a 7-day supply for the first dispense, 30 tablets/capsules or 240 mL.  How is “dosage unit” defined? Are we required to combine all medications into “as fewest claims as possible?” How do we reconcile the difference between these variations/intervals?​​ 

  • New start opioid pharmacy claims will be restricted to a 7-day supply or a maximum quantity of 30 solid dosage units (each) or 240 mL for liquids – meaning the first opioid claim on this member’s profile is limited to a 7-day supply or 30 tablets/capsules. If this opioid order is a liquid, the initial claim is limited to 240 mL.​​ 

27. PA를 소급하여 제출할 수 있나요?​​ 

  • 예, 교정 시설에서 Medi-Cal Rx 환급을 받으려면 PA가 서비스 날짜 소급을 요청하는 서류를 제출해야 합니다.​​  

28. 수감 전에 다른 처방의가 해당 개인에 대해 PA를 제출한 경우 해당 PA는 여전히 활성 상태인가요? 교정 시설에서 어떤 PA가 활동 중인지 확인할 수 있나요?​​ 

  • 수감 전에 Medi-Cal Rx에서 승인한 사전 승인은 승인 기간 동안 활성 상태로 유지됩니다. 사전 승인 기간은 여러 요인에 따라 달라지며 검토 시점에 결정됩니다. 수감은 파일에 등록된 활성 사전 승인 상태에는 영향을 미치지 않습니다. 사전 승인은 원래 제출자의 NPI와 연결되어 있으므로 다른 NPI에는 표시되지 않습니다. 처방자와 약국은 Medi-Cal Rx 콜센터에 전화하여 회원에 대한 PA가 등록되어 있는지 문의할 수 있습니다(PHI 액세스 확인을 통과한 후).​​  

29. For an individual that had Medi-Cal eligibility prior to custody and was undergoing opioid treatment, how do we define “new” or lookback period? When does the new start begin?​​ 

  • 지난 90일 동안 의약품에 대한 유료 약국 청구 내역이 없는 치료를 계속하려면 사전 승인서를 제출해야 합니다. 자세한 내용은 Medi-Cal 의료 서비스 제공자 설명서, 15.1.3항을 참조하세요.​​ 

30. 교정 시설에서 현재 처방전에 남은 약을 가지고 개인을 석방하는 경우, 보유 약품 요건을 충족하나요?​​ 

  • No, correctional facilities must ensure that individuals are released with a full supply of medications in hand upon release, as described in Section 8.8.A of the Policy and Operation Guide. “Full supply” is defined as the maximum amount that is medically appropriate and allowed by the Medi-Cal State Plan which under most circumstances is up to a 35 days’ supply for controlled substances and 100 days’ supply for other prescription drugs.​​ 
  • If the individual’s remaining medication on their current prescription is not a “full supply,” the correctional facility must ensure that they are given a full supply upon release.​​ 
  • 교정시설은 출소 시 수감자가 소지하고 있는 약품을 제공하는 것 외에도, 적절하고 가능한 경우 지역사회 약국에 활성 약품, 분유 또는 의료용품에 대한 처방전을 제출하여 리필을 받을 수 있도록 해야 합니다.​​ 

31. 지속형 주사제는 보장되나요?  장기 지속형 주사제를 투여받는 경우 퇴원 시 처방전이 필요한가요?​​ 

  • All medications and biological products utilized to treat substance use disorders (SUDs), including long-acting injectables (LAI), are included as pre-release services and continue to be available through the Medi-Cal pharmacy benefit without prior authorization. For individuals who received LAIs while incarcerated, prescriptions should be provided if clinically appropriate. For example, if it is not clinically appropriate to provide a script (e.g. monitoring is needed) then a visit with a provider to continue treatment must be scheduled prior to needing another injection.Outpatient Pharmacy Benefits and Medi-Cal Rx FAQ

    The Department of Health Care Services (DHCS) Pharmacy Benefits Division (PBD) has prepared the following Questions and Answers (Q&A) based upon stakeholder feedback received during meetings and via email. The intent is to provide additional support for correctional facilities and pharmacies as they prepare for implementation of the Justice-Involved (JI) Reentry Initiative.​​ 

법무부 관련 재입국 이니셔티브 Medi-Cal Rx 체크리스트​​ 

보건복지부(DHCS)는 교정 시설(CF), 협력 약국 및 처방자의 법무부 관련(JI) 재입소 이니셔티브 시행 계획을 지원하기 위해 Medi-Cal Rx 준비 및 자원 체크리스트를 만들었습니다. 이 문서는 귀하가 작성한 법무부 관련 재입국 이니셔티브 준비도 평가를 보완하기 위한 것이며 Medi-Cal 외래 환자 약국 혜택 제공과 관련된 정보를 포함하고 있습니다. JI 이니셔티브에서 제공하는 기타 서비스에 대한 자세한 내용은 법무부 관련 재입국 이니셔티브 메디칼 준비 체크리스트를 참조하세요.​​  

Complete the step-by-step checklist that highlights areas critical for new JI Medi-Cal pharmacy benefit providers.​​