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약물 Medi-Cal 치료 프로그램 양식
MC 5120AD - 벤더 승인자 인증
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MC 5121AD - 카운티 직접 의료 제공자 승인자 인증
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MC 5123AD - DHCS 직원 승인자 인증
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MC 5131AD - 카운티 직접 제공자 사용자 취소
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MC 5312: 카운티 관리 비용 상환을 위한 약국 Medi-Cal (DMC) 서비스 청구서
(엑셀)
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MC 5312: 카운티 관리 비용 환급을 위한 약물 Medi-Cal (DMC) 서비스 청구 - 개정된 08/2024
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(Excel)
DHCS 5311 양식 - 2022년 7월 1일부터 시작되는 품질 보증/활용 검토(QA/UR) 비용 상환을 위한 DMC-ODS 청구(Excel)
DHCS 5311: 의약품 Medi-Cal (DMC) 품질 보증/활용 검토 비용 상환 청구 - 개정된 02/2024
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DHCS 6065A 양식 - 정당한 사유 인증
(PDF)
DHCS 6065A 지침 - 정당한 사유 인증
(PDF)
DHCS 6065B 양식 - 정당한 사유 인증
(PDF)
DHCS 6065B 지침 - 정당한 사유 인증
(PDF)
DHCS 6700 양식 - 다중 청구 재정의 인증
(PDF)
DHCS 6700 지침 - 다중 청구 재정의 인증 지침
(PDF)
DHCS 100185 양식 - DMC 청구 제출 인증 - 직접 계약 제공자
(PDF)
DHCS 100185 지침 - DMC 청구 제출 인증 - 직접 계약 제공자
(PDF)
DHCS 100186 양식 - DMC 청구 제출 인증 - 카운티 계약 제공자
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DHCS 100186 지침 - DMC 청구 제출 인증 - 카운티 계약 제공자
(PDF)
DHCS 100187 양식 - DMC 청구 제출 인증 - 카운티 운영 제공자 양식
(PDF)
DHCS 100224 - 연방 환급을 위한 의약품 메디칼 인증
(PDF) - 개정된 04/2025
DHCS 8049 양식 - 카운티 규정 준수 인증(
PDF) - 개정된 04/2024
DHCS 8049 지침 - 카운티 규정 준수 인증
(PDF)
DHCS 5260 양식 - SUDCRS 승인자 양식
(PDF)
마지막 수정 날짜: 5/8/2025 11:52 AM
