이름별 양식 - S​​ 

• "신생아를 위한 안전한 팔" 의료 설문지 (MC 356, 05/07)
   Alt: 스페인어​​ 
• 심사 작업 시트 (DHCS 7020, 06/07)​​ 
• 선별 검사 워크시트 장애인 미망인(들) 체크리스트(DW) 50~64세 (DHCS 7089, 05/07)​​ 
• SD/MC 월별 환급 청구 - 품질 보증/활용 검토(QA/UR) 비용  (MC 1982 C, 07/12)​​ 
• SD/MC 분기별 환급 청구 - 관리 비용 (MC 1982 B, 07/12)
  Alt: MC 1982 B(Excel)​​   
• SD/MC 분기별 환급 청구 - Medi-Cal 행정 활동(MAA) (MC 1982 D, 07/12)
  Alt: MC 1982 D - (Excel)​​ 
• SD/MC 분기별 환급 청구 - 치료 비용 (MC 1982 A, 07/12)​​ 
• 섹션 1931 신청자/수령자 예산 양식: 신청자의 순 비면세 소득 및 섹션 1931 소득 자격 결정 및 대안 B에 따른 수혜자 (MC 176 MA 신청자-수령자, 05/07)​​ 
• 섹션 1931 수혜자 예산 양식: 대안 A에 따른 수혜자의 순 비면세 소득 및 섹션 1931 소득 자격 결정용 (MC 176 MA 수혜자, 05/07)​​ 
• 섹션 1931(b) 스니드 대 키저 순 비과세 소득 결정 및 미니 예산 단위(MBU) 결정 - 신청인 (MC 175-3I.2A, 05/07)​​ 
• 섹션 1931(b) 스니드 대 키저 순 비과세 소득 결정 및 미니 예산 단위(MBU) 결정 - 수취인 (MC 175-3I.2R, 05/07)​​ 
• SGA 워크시트 (MC 272, 05/07)​​ 
• 비용 결정 분담금 - LTC 인원을 포함하지 않는 MFBU (MC 176 M, 05/07)​​ 
• 비용 결정 분담금 - LTC 인원이 포함된 MFBU - LTC (MC 176 M-LTC, 11/07)​​ 
• 메디칼 비용 분담금 제공자 서신 (MC 1054, 6/07)​​ 
• 스니드 대 키저(Sneede) 대 생활보조금 또는 생활보호대상자로부터의 할당 (MC 175-6, 05/07)​​ 
• 스니드 대 키저 배정 작업 시트 보드 및 재택 배우자 및/또는 자녀에게 간병인 (AFDC/MN/MI)재택 자녀에게 지역사회 배우자가 없는 경우 (MC 175-7, 05/07)​​ 
• 스니드 대 키저 소득 심사 질문 (MC 175 I, 05/07)​​ 
• 스니드 대 키저 미니 예산 단위 및:(MC 175-4, 05/07)​​ 
• 스니드 대 키저 순 비과세 소득 결정 (MC 175-3I, 05/07)​​ 
• 스니드 대 키저 순 비과세 소득 결정-계속 시트 (MC 175,-31.1, 05/07)​​ 
• 스니드 대 키저 재산 심사 질문 (MC 175-P, 05/07)​​ 
• 스니드 대 키저 재산 워크시트 (MC 175-3P, 05/07)​​ 
• 스니드 대 키저 책임 상대 결정 (MC 175-2, 05/07)​​ 
• 스니드 대 키저 섹션 1931(b) 재산 작업표 (MC 324, 05/07)​​ 
• 사회보장국 추천 통지 (MC 194, 07/12)​​ 
• 개인 사업자 신청서 (DHCS 5111)​​  
• CCS 스페셜 케어 센터 디렉토리 업데이트 양식  (DHCS 4507, 01/08)​​  
• 250% 근로 장애인 프로그램 - 성인을 위한 SSI/SSP 소득 테스트 워크시트 (MC 338 A, 05/07)​​ 
• 250% 근로 장애인 프로그램 - 성인 및 아동 신청자를 위한 SSI/SSP 재산 테스트 워크시트 (MC 338 C, 05/07)​​ 
• 직원 건강 설문지 (DHCS 5105)​​ 
• 시민권, 외국인 및 이민 신분 진술서 (MC 13, 12/09)​​ 
• 생활 준비, 현물 지원 및 유지에 관한 진술서 (DHCS 7044, 12/08)​​ 
• 계부모 계산 (MC 176 W.1, 05/07)​​ 
• 학생 교육비(Medi-Cal 사실 설명서에 대한 보충 자료, MC 210) (MC 210 S-E, 05/07)  
  Alt: 스페인어​​ 
• 연대 및 다중 책임 계약에 따른 승계인 책임 (DHCS 6217, 02/08)​​ 
• 사실 진술서 보충(피클 적격성/결정 )(MC 210 B, 05/07)
  Alt: 스페인어​​ 
• 소급 적용/복원을 위한 사실 확인서 보충 (MC 210 A, 09/07)
  Alt: 스페인어​​ 
• 추가 서비스에 대한 추가 신청 요청 (DHCS 5255)​​ 
• 추가 메디칼 잠재적 초과 지불 보고 워크시트 - 특정 서비스 수준에 대한 재산 총액 부적격 또는 부적격 (MC 224 B-S, 05/07)​​  
• 메디칼 추가 잠재적 초과 지불금 보고 워크시트 소득 또는 기타 건강 보험 (MC 224 A-S, 05/07)​​ 
• 생활 보조금(SSI) 방법론 성인 소득 자격 워크시트 (MC 326 A, 05/07)​​ 
• 생활 보조금(SSI) 방법론 소득 워크시트 - 자격이 없는 부모 또는 부모가 있는 적격 자녀 (MC 326 C, 05/07)​​ 
• 생활 보조금(SSI) 프로그램 재산 워크시트 성인용 (MC 327 A, 05/07)​​ 
• 보충적 생활 보장 소득(SSI) 프로그램 재산 워크시트 아동 (MC 327 C, 05/07)​​ 
• Medi-Cal 아동 신청자 전용 추가 사실 진술서-18세 미만(MC 223C)
  지침 (MC 223 C, 06/11)
  Alt: 아랍어, 아르메니아어, 중국어, 페르시아어, 몽족어, 캄보디아어, 한국어, 러시아어, 스페인어, 타갈로그어, 베트남어​​ 

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