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양식: DHCS 4000
DHCS 4000 A(10/10) - 자격 결정을 위한 GHPP 신청서
DHCS 4000 B(10/10) - GHPP 초기/연간 소득 확인
DHCS 4001 - 가족 PACT 프로그램 소급 자격 인증(REC)
DHCS 4001SP - 가족 PACT 프로그램 소급 자격 인증(REC-스페인어)
DHCS 4014(06/07) - 캘리포니아 아동 서비스 의료 보고서
DHCS 4015 U(01/08) - 환자 기록 거래
DHCS 4026 - 부수적 의료 서비스 인증 양식 - 의료 서비스 종사자 고객 평가
DHCS 4027(06/07) - 의료/치료 프로그램 서비스에 대한 CCS 동의
DHCS 4035 A - 자녀는 무엇을 먹나요?
Alt:
지침
DHCS 4087 - 마스터 색인 거부 알림
DHCS 4098 (09/07) - CCS 의료 치료 프로그램 치료 평가 계획
DHCS 4431 - 통신 제공업체 및 청구자 신청/동의서
DHCS 4461 - 가족 PACT 프로그램 고객 자격 인증(CEC)
DHCS 4461SP - 가족 PACT 프로그램 고객 자격 인증(CEC-스페인어)
DHCS 4466 - 청소년 영양 및 활동 평가 - 8~21세
DHCS 4480 (01/08) - CCS 프로그램 자격 결정 신청서
Alt:
스페인어
DHCS 4483 - 맞춤형 CHDP 자재 주문(현재 이 웹페이지에서 사용할 수 없음)
DHCS 4484 - 아동 건강 관리 접근성 문제 식별(현재 이 웹페이지에서 사용할 수 없음)
DHCS 4488(09/15) - 신규 추천 CCS/GHPP 클라이언트 서비스 승인 요청(SAR)
DHCS 4489(09/15) - CCS/GHPP 퇴원 계획 서비스 승인 요청(SAR)
DHCS 4490 - 건강 평가 제공자 신청서
DHCS 4491 - 건강 평가 제공자 동의서
DHCS 4492 - 의료 기록 검토 도구
DHCS 4493 - 시설 검토 도구 채점 지침
DHCS 4494 - 시설 검토 점수 요약 시트
DHCS 4502 - 검사실 제공자 신청서
DHCS 4503 - 실험실 제공자 프로그램 계약서
DHCS 4504 - 유통 보고서
DHCS 4505 (09/07) - CCS 의료 치료 계획
DHCS 4507(01/08) - CCS 특수 치료 센터 디렉토리 업데이트 양식
DHCS 4509(09/15) - CCS/GHPP 클라이언트 서비스 승인 요청(SAR) 수립
DHCS 4510 (05/13) - CMS Net 의료 치료 프로그램 MTP 치료사 표
DHCS 4512 (05/13) - DHCS 컴퓨터 파일 공개/MC 프로그램 기밀 유지 서약서
DHCS 4516(09/15) - CCS 고객 치과 및 교정 서비스 승인 요청
DHCS 4582 (02/08) - 의사소통 장애 센터 신청서
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마지막 수정 날짜: 8/22/2025 9:28 AM
