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Medi-Cal 자격 부문 MC 100 양식
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Medi-Cal 자격 부서(MCED) 양식은 아래에 양식 번호별로 알파벳순으로 나열되어 있으며 가능한 경우 대체 언어가 포함될 수 있습니다. PDF 작성 및 인쇄 양식은 온라인으로 작성하고 하드카피로 인쇄하여 서명한 후 우편으로 보내거나 자격 요건을 갖춘 근로자에게 직접 제출하여 처리할 수 있습니다.
MC 100 양식:
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MC 171 (05/07) - Medi-Cal 장기 요양 시설 입원 및 퇴원 통지서
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MC 174 (05/07) - 의료 서비스 제공자에 대한 Medi-Cal 고지 책임 명확화(영어/스페인어)
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MC 175 I (05/07) - Sneede v. Kizer 소득 심사 질문
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MC 175-2 (05/07) - Sneede v. 키저 책임 상대 결정
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MC 175-3I (05/07) - Sneede v. 키저 순 비과세 소득 결정
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MC 175-3I.1 (05/07) - Sneede v. 키저 순 비과세 소득 결정-계속 시트
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MC 175-3I.2A(05/07) - 섹션 1931(b) 스니드 대 키저 순 비과세 소득 결정 및 미니 예산 단위(MBU) 결정 - 신청인
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MC 175-3I.2R(05/07) - 섹션 1931(b) 스니드 대 키저 순 비과세 소득 결정 및 미니 예산 단위(MBU) 결정 - 수취인
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MC 175-P (05/07) - Sneede v. Kizer 자산 심사 질문
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MC 175-3P(05/07) - 스니드 대 키저 속성 작업 시트
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MC 175-4(10/23) - 스니드 대 키저 미니 예산 유닛 그리고:
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MC 175-5 (05/07) - 임산부 및 유아(소득 무시, 200%), 1~5세 아동(133%), 6~18세 아동(100%)을 위한 연방 빈곤 수준(FPL) 프로그램(카운티 전용) (카운티 전용)
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MC 175-6 (05/07) - 스니드 대 키저(Sneede v. Kizer) - SSI 또는 IHSS 대상자로부터의 할당
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MC 175-7(05/07) - Sneede 대 Kizer 배정 작업 시트 보드 및 간병인에서 재택 배우자 및/또는 자녀 또는 LTC 본인(AFDC/MN/MI)재택 자녀에 대한 커뮤니티 배우자가 없는 경우.
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MC 176-1 QMB/SLMB/QI (05/07) - 적격 Medicare 수혜자(QMB)/특정 저소득 Medicare 수혜자(SLMB)/적격 개인(QI)모든 신청자를 위한 적격성 워크시트: 개인(들), 부부, 자녀(들) (MFBU의 LTC 개인)
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MC 176-2A QMB/SLMB/QI (09/08) - 적격 Medicare 수혜자(QMB)/특정 저소득 Medicare 수혜자(SLMB)/적격 개인(QI)소득 자격 워크시트, 부적격 배우자가 있는 부부 또는 신청자, 자녀 유무에 관계없이.
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MC 176-2B QMB/SLMB/QI (05/07) - 적격 메디케어 수혜자(QMB)/특정 저소득 메디케어 수혜자(SLMB)/적격 개인(QI)소득 자격 워크시트, 부적격 부모 유무와 관계없이 신청하는 자녀의 경우
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MC 176 AD(06/12) - 노인 및 장애인 연방 빈곤층 프로그램 재정 지원 자격 양식
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MC 176 D (05/07) - Medi-Cal 특별 대우 프로그램
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MC 176 EP(05/07) - 면제 결제 양식
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MC 176 M (05/07) - 비용 결정 분담금 - LTC 인원을 포함하지 않는 MFBU
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MC 176 MA 신청자-수령자 (05/07) - 섹션 1931 신청자/수령자 예산 양식: 신청자의 순 비면세 소득 및 섹션 1931 소득 자격 결정용, 그리고 대안 B에 따른 수령인용
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MC 176 MA 수혜자 (05/07) - 섹션 1931 수혜자 예산 양식: 대안 A에 따른 수혜자의 순 비면세 소득 및 섹션 1931 소득 적격성 결정용
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MC 176 M-LTC(11/07) - 비용 결정 분담금 - LTC 인원이 포함된 MFBU - LTC
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MC 176 P (05/07) - 자산 준비금 워크시트
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MC 176 PA-1/PA-2(05/07) - 제도권 배우자를 위한 재산 워크시트/평가(영어/Sp)
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MC 176 P-A QMB/SLMB/QI (09/08) - 적격 Medicare 수혜자(QMB)/특정 저소득 Medicare 수혜자(SLMB)/적격 개인(QI)재산 워크시트, 성인용
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MC 176 PA-A(05/07) - Medi-Cal 재산 평가 신청서
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MC 176 P-C QMB/SLMB/QI (05/07) - 적격 Medicare 수혜자(QMB)/특정 저소득 Medicare 수혜자(SLMB)/적격 개인(QI)재산 작업표, 자녀
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MC 176 PI(07/22) - 요양 시설 요양 수준 업무 시트 부적격 기간
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MC 176 PV (05/07) - 1931 그룹용 차량 결정 워크시트
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MC 176 QMB-3 (05/07) - 적격 Medicare 수혜자(QMB) 추천
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MC 176 QDWI(05/07) - 적격 장애인 근로 개인(QDWI) 소득 자격 워크시트 - 지침
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MC 176 QDWI-2(05/07) - 유자격 장애인 근로 개인(QDWI) 재산 작업 시트
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MC 176 S (03/09) - Medi-Cal 상태 보고서
- Alt: 아랍어, 아르메니아어, 중국어, 페르시아어, 몽족어, 캄보디아어, 한국어, 러시아어, 스페인어, 타갈로그어, 베트남어, 베트남어
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MC 176 TMC(05/07) - 과도기적 Medi-Cal (TMC) 분기별 현황 보고서
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MC 176 W (05/08) - 할당/특별 공제 워크시트
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MC 176 W.1 (01/24) - 스텝부모 계산
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MC 179 (11/07) - 장애 판정 서비스 부서
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MC 194 (07/12) - 사회보장국 추천 안내문
- MC 195 (07/17) - SSI를 받는 MCIEP 신청자를 위한 카운티 전송
- MC 196 (03/20) - 카운티 의료 보호관찰 또는 자비로운 석방 수감자에 대한 MCIEP 상태 변경을 DHCS에 통지하기 위한 전송 양식
마지막 수정 날짜: 4/15/2024 3:51 PM
