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약물 Medi-Cal 치료 프로그램 양식

MC 5120AD - 벤더 승인자 인증 ( PDF)
MC 5121AD - 카운티 직접 의료 제공자 승인자 인증 ( PDF)
MC 5123AD - DHCS 직원 승인자 인증 (PDF)
MC 5131AD - 카운티 직접 제공자 사용자 취소 ( PDF)
DHCS 5311 청구 양식 증명: 품질 보증 - 활용 재보증(QA/UR) 비용 상환을 위한 Drug Medi-Cal(DMC) 청구 (PDF)

이 청구 양식 증빙과 함께 제공되는 청구 통합 문서를 받으려면 BHFSOps@dhcs.ca.gov 메일로 문의하시기 바랍니다.

DHCS 5312 청구 양식 증명: 카운티 행정 비용 상환을 위한 약물 메디칼(DMC) 서비스 청구서 (PDF)

이 청구 양식 증빙과 함께 제공되는 청구 통합 문서를 받으려면 SUDFMAB@dhcs.ca.gov 메일로 문의하시기 바랍니다.

DHCS 6065A 양식 - 정당한 사유 인증 (PDF)
DHCS 6065A 지침 - 정당한 사유 인증 (PDF)
DHCS 6065B 양식 - 정당한 사유 인증 (PDF)
DHCS 6065B 지침 - 정당한 사유 인증 (PDF)
DHCS 6700 양식 - 다중 청구 재정의 인증 (PDF)
DHCS 6700 지침 - 다중 청구 재정의 인증 지침 (PDF)
DHCS 100185 양식 - DMC 청구 제출 인증 - 직접 계약 제공자 (PDF)
DHCS 100185 지침 - DMC 청구 제출 인증 - 직접 계약 제공자 (PDF)
DHCS 100186 양식 - DMC 청구 제출 인증 - 카운티 계약 제공자 (PDF)
DHCS 100186 지침 - DMC 청구 제출 인증 - 카운티 계약 제공자 (PDF)
DHCS 100187 양식 - DMC 청구 제출 인증 - 카운티 운영 제공자 양식 (PDF)
DHCS 100224 - 연방 환급을 위한 의약품 메디칼 인증 (PDF) - 개정된 04/2025
DHCS 8049 양식 - 카운티 규정 준수 인증(PDF) - 개정된 04/2024
DHCS 8049 지침 - 카운티 규정 준수 인증 (PDF)
DHCS 5260 양식 - SUDCRS 승인자 양식 (PDF)

마지막 수정 날짜: 10/17/2025 1:44 PM