캘리포니아, LA 케어 의료 보험과 합의 합의 발표
새크라멘토 - 캘리포니아주 의료 서비스국(DHCS)의 미셸 바스 국장과 관리 의료국(DMHC)의 메리 와타나베 국장은 로스앤젤레스 카운티 지역 이니셔티브 의료 당국(LA 케어 건강 플랜)과의 합의 합의에 대해 다음과 같은 성명을 발표하여, 모든 플랜 가입자에게 의학적으로 필요한 의료 서비스를 적시에 이용할 수 있도록 운영을 개선할 것을 요구하고, 다른 조치도 취하도록 했습니다. 여기에는 플랜과 DHCS 간의 2천만 달러 합의금과 플랜과 DMHC 간의 3천5백만 달러 합의금, 총 5천5백만 달러의 합의금이 포함됩니다.
"두 부서가 체결한 합의는 LA 케어 건강 보험의 가입자와 주정부 메디칼 프로그램을 통한 의료 서비스 제공에 실질적인 영향을 미칠 것입니다. "LA 케어 건강보험 플랜은 플랜 가입자가 적절한 의료 서비스를 받을 수 있도록 플랜의 핵심 기능 전반에 걸쳐 의미 있는 개선을 추진할 것입니다. 여기에는 외부 컨설턴트와 협력하여 가입자에 대한 치료 승인 요청의 적시 처리, 가입자의 불만 및 이의 제기 처리, 제공자 분쟁 처리 및 제공자 청구액 지급 등 플랜 운영에 대한 효과적인 조치를 취하고 개선 사항을 모니터링하는 것이 포함됩니다. 또한 플랜은 의료 서비스를 제공하는 병원, 클리닉 및 기타 의료 서비스 제공자와 같은 계약 기관에 대한 감독을 개선하여 가입자에게 양질의 적시 치료를 제공할 수 있도록 할 것입니다. "이러한 중요한 시정 조치를 이행하고 2,700만 달러의 재정적 벌금을 지불하는 것 외에도, LA 케어 건강 플랜은 향후 3년 동안 5,500만 달러의 합의금 중 나머지 2,800만 달러를 로스앤젤레스 카운티 커뮤니티의 프로그램에 기부할 예정입니다. 이 기금은 건강 형평성 전략, 행동 건강 노력, 서비스 통합, 건강의 사회적 동인 해결, 의료 서비스 제공 개선을 통해 Medi-Cal 가입자의 건강 결과를 개선하는 데 중점을 둔 주 전체 이니셔티브인 캘리포니아 발전 및 혁신 Medi-Cal(CalAIM)을 지원할 것입니다."건강 플랜 가입자에게 실질적인 영향을 미칩니다: LA 케어 건강 플랜은 30, 2024년 6월 현재 총 가입자 수가 250만 명이 넘는 주 최대 규모의 Medi-Cal 플랜입니다. 여기에는 2,341,702명의 Medi-Cal 가입자, 개인 시장을 통해 상업 보험에 가입한 186,231명의 가입자 및 49,180명의 가정 내 지원 서비스(IHSS) 사업부에 가입한 가입자가 포함됩니다.
DHCS 및 DMHC와의 합의 계약에 따라 이 플랜은 3년 동안 총 2,800만 달러(DHCS 650만 달러, DMHC 2,150만 달러)를 기부하여 다음 분야에서 로스앤젤레스 카운티 전역의 지역사회에 혜택을 제공할 것입니다: 모든 프로그램 및 이니셔티브와 모든 인구에 대한 건강 형평성, 회원 참여 및 책임에 대한 캘리포니아의 약속을 강조하는 DHCS의
포괄적 품질 전략 목표 및 지침 원칙;
CalAIM 구현;
행동 건강 또는 이들의 조합.
건강 플랜 가입자가 할 수 있는 일 DMHC와 DHCS는 Medi-Cal 보장 또는 상업용(민간) 보장에 가입한 가입자를 포함한 건강 보험 가입자를 지원하는 프로그램을 제공합니다. DMHC는 필요한 치료를 받는 데 문제가 있는 건강 보험 가입자에게 먼저 해당 건강 보험에 이의 제기(이의 제기라고도 함)를 제기할 것을 권장합니다. 회원이 건강 플랜의 답변에 동의하지 않거나 긴급하지 않은 경우 문제를 해결하는 데 30일 이상 걸리는 경우, DMHC 고객 센터는 회원 및 건강 플랜과 협력하여 문제를 해결할 수 있습니다. 건강 보험 가입자가 긴급한 문제를 겪고 있는 경우 즉시 DMHC 고객 센터(
www.DMHC.ca.gov 또는 1-888-466-2219)로 연락해야 합니다.
DHCS' Medi-Cal Managed Care 및 정신 건강 민원 안내 센터는 플랜 가입자를 대신하여 중립적인 입장에서 문제를 해결하고 플랜이 계약상 책임이 있는 의료적으로 필요한 모든 보장 서비스를 받을 수 있도록 도와드립니다. 민원 안내에 문의하려면 이메일 MMCDOmbudsmanOffice@dhcs.ca.gov 또는 전화 1-888-452-8609로 문의하세요.