잔액 청구에 대한 사실
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잔액 청구란 무엇인가요?
이중 적격 수혜자("Medi-Medis")는 Medicare 및 MediCal에 모두 가입한 개인입니다. Medicare 제공자(의사 및 병원 등)는 이중 자격 수혜자에게 Medicare 비용 분담금을 청구할 수 없습니다. 이는 잔액 청구 또는 '부적절한 청구'로 알려져 있으며 연방법과 주법에 따라 불법입니다. 즉, 이중 자격 수혜자에게는 공동 부담금, 공동 보험금 또는 공제액이 청구될 수 없습니다. 마찬가지로 이 보호는 적격 수혜자(QMB)에게도 적용됩니다( Medicare ).
이중 자격 수혜자 또는 QMB는 Medicare 비용 분담에 대한 청구서를 받지 않아야 합니다. 이러한 수혜자는 Medicare-보장 서비스를 받을 때 의사 방문 및 기타 의료 서비스 비용을 지불하지 않아야 합니다. 메디 메디 플랜을 포함한 Medicare 어드밴티지 플랜의 수혜자의 경우, 수혜자는 서비스 제공자 네트워크에 있는 제공자로부터 보장 서비스를 받을 때 의료 비용을 지불하지 않아야 합니다. 이는 Medicare 및 Medi-Cal 제공업체 모두에 적용됩니다. Medicare 제공업체가 Medi-Cal 에 등록되어 있지 않더라도 제공업체는 이중 자격 수혜자에게 청구할 수 없습니다. 잔액 청구에 대해 자세히 알아보려면 아래의 추가 리소스를 참조하세요.
예외는 무엇인가요?
이중 자격 수혜자는 의료 서비스 청구서를 받을 수 있습니다:
파트 D 처방약에 대한 공동 부담금;
미충족 Medi-Cal 비용에 대한 월별 비용 분담금 및/또는
Medicare 또는 Medi-Cal 에서 제공하지 않는 서비스입니다.
의료 서비스 제공자는 Medicare 보장 서비스에 대해 어떻게 청구해야 하나요?
일반적으로 Medicare 요금은 Medicare 요금표의 80%를 지불합니다. Medi-Cal 는 Medicare 비용 분담에 대한 책임이 있으며, Medi-Cal 상환율로 제한하여 지불합니다. 이를 "크로스오버 클레임"이라고 합니다. Original Medicare 의 수혜자의 경우 Medicare 관리 계약자가 Medicare 지급을 위한 1차 청구를 처리한 다음 2차 Medi-Cal 지급을 위해 Medi-Cal 플랜으로 청구를 전달합니다. Medicare 어드밴티지(MA) 플랜 수혜자의 경우, 의사는 MA 플랜에 1차 Medicare 지불금을 청구하고 2차 Medi-Cal 플랜에 2차 Medi-Cal 지불금을 청구해야 합니다.
제공자는 이러한 교차 청구 처리 및 지급을 위해 Medi-Cal 플랜의 네트워크에 가입되어 있지 않아도 됩니다. 그러나 Medi-Cal 플랜은 활성 Medi-Cal 제공자 또는 '크로스오버 전용" 제공자'인 의사에게 주 Medi-Cal 법에 따라 지불해야 하는 금액을 지급합니다. 에 액세스하세요. DHCS PAVE 제공자 포털 를 클릭하여 Medi-Cal 제공자 또는 '교차 전용" 제공자'로 등록할 수 있습니다. DHCS 크로스오버 청구 툴킷을 참조하세요.
의료 서비스 제공자가 청구하는 경우 이중 자격 수혜자는 어떻게 해야 하나요?
의료 서비스 제공자가 이중 자격 수혜자에게 Medi-Cal 또는 Medicare 보장 서비스에 대해 청구한 경우, 수혜자는 청구서를 지불하지 않아야 합니다. 대신 수혜자는 먼저 의료 서비스 제공자에게 문제를 해결하여 Medicare 와 Medi-Cal 모두 청구되어서는 안 된다는 사실을 알려야 합니다.
제공업체는 수혜자가 이중 자격이 있음을 알게 되면 즉시 문제를 해결하기 위한 조치를 취해야 합니다. 제공업체는 이미 지불한 금액을 환불하고 청구서 수금 절차를 중단하며 신용 보고 기관과 협력하여 이중 자격 수혜자 청구로 인해 발생한 문제를 해결해야 합니다. 의료 서비스 제공자는 추가 정보는 의료 서비스 센터( Medicare ) 및 메디케이드 서비스(CMS) Medicare 학습 네트워크(MLN) 사항 문서를 참조하세요.
제공자가 청구서 수금 절차를 중단하지 않는 경우 이중 자격 수혜자는 즉시 MA 의료 보험에 연락하여 문제를 해결하거나 Original에 가입한 경우 (800) Medicare ((800) 633-4227)에 문의해야 합니다 Medicare.
제공자나 의료 보험 모두 문제를 해결하지 못하는 경우, 이중 자격 수혜자는 Medicare Medi-Cal 민원안내(855) 501-3077로 연락하여 다음에 취할 조치에 대해 문의하거나 캘리포니아 관리 의료 서비스 지원 센터(888) 466-2219로 연락하여 불만 사항을 제기할 수 있습니다.
이중 적격 수혜자의 유형
이중 자격에는 전체 이중과 부분 이중이 모두 포함됩니다.
풀 듀얼
"완전한 이중 자격"이란 Medicare 과 Medi-Cal 모두에 대한 자격이 있음을 의미합니다. 완전한 이중 자격을 갖추려면 전체 주 Medi-Cal 혜택뿐만 아니라 Medicare 혜택도 받을 자격이 있음을 의미합니다. 전체 이중 자격을 충족하는 사람은 이중 특별 요구 플랜(D-SNP)을 받을 자격이 있을 수도 있습니다. 이 플랜은 기존 Medicare 및 메디케이드 이상의 추가 혜택을 제공하는 Medicare 어드밴티지 플랜의 한 유형입니다.
Medicare 에서 대부분의 보장되는 치료 및 혜택을 지불하지만 Medi-Cal 에서 본인 부담금, 공동 보험, 공제액 및 보험료에 대한 일부 본인 부담 비용을 지불합니다. Medi-Cal은 장기 요양과 같이 이중 특별 필요 플랜에서 보장하지 않는 혜택도 보장합니다.
부분 듀얼
"부분 이중 자격"이란 Medicare 저축 프로그램(MSP) 자격이 있지만 Medi-Cal 에 등록되어 있지 않은 사람을 의미합니다. MSP는 각 주의 메디케이드 프로그램에서 관리합니다. MSP는 Medicare 파트 A 및 파트 B 보험료와 같은 특정 Medicare 비용을 부담하지만, 부분 이중 자격을 가진 사람은 전체 메디케이드 의료 혜택을 받지 못합니다.
추가 리소스
잔액 청구 보호에 대한 자세한 내용은 여기에서 확인할 수 있습니다.
