제공자-예방 가능한 조건 - 결제 조정
환자가 PPC에 걸리면 어떤 금전적 불이익이 있나요?
DHCS는 PPC와 관련된 "재정적 벌금" 을 부과하지 않으며, 오히려 연방법 및 주법에 따라 메디케이드(Medi-Cal)가 PPC의 치료비를 지불하는 것을 금지하고 있습니다. DHCS는 다음 조건이 모두 충족되는 경우 PPC에 대한 지불을 조정합니다:
- PPC로 인해 결제 금액이 증가했습니다.
- DHCS는 미지급금 중 PPC 치료와 직접적으로 관련된 부분을 합리적으로 분리하여 미지급금으로 처리할 수 있습니다.
- 의료진이 해당 환자에 대한 치료를 시작하기 전에 PPC가 존재하지 않았습니다(병원 입원 또는 의료 클리닉 도착 시 존재하지 않았거나 치료 전에 해당 질환이 존재했음이 임상 증거로 확인된 경우).
예를 들어, 환자가 4일간 입원해야 하는 치료를 위해 병원에 입원하고 입원 후 HCAC가 발생하여 예상 4일 이내에 치료를 받고 퇴원한 경우, HCAC 치료로 인해 지불금이 증가하지 않으므로 DHCS는 지불금을 조정하지 않습니다. 환자가 HCAC 치료를 위해 하루를 더 입원해야 하는 경우, DHCS는 추가 입원 비용을 지불하지 않습니다.
환자를 치료하기 위해 합리적으로 격리할 수 있고 입원 당시 OPPC가 존재하지 않았기 때문에 DHCS는 OPPC와 관련된 청구는 지급하지 않습니다.
DHCS는 서비스별 요금제 제공업체에 대한 지불을 어떻게 조정하나요?
DHCS는 먼저 각 PPC를 검토하여 PPC에 해당하는지 여부와 DHCS가 지불금을 조정해야 하는지 여부를 확인합니다. 감사 담당자와 숙련된 전문 의료진이 PPC에 대한 모든 지급 조정을 검토합니다. DHCS가 PPC 치료에 대해 제공자에게 이미 지불한 경우, DHCS는 PPC 치료로 인한 지불 증가분에 해당하는 금액을 제공자에게 향후 지불을 보류합니다.
DHCS가 PPC 치료에 대한 청구를 지불하지 않은 경우, 환자가 입원했던 상태를 치료하는 데 의학적으로 필요한 일수를 초과하여 입원 당시 존재하지 않았던 PPC 치료에 대한 격리 급성 일수 또는 기타 청구된 비용에 대해 동일한 제공자에게 지불을 거부합니다.
Medi-Cal 매니지 케어 플랜에 가입한 환자의 PPC에 대한 지불은 DHCS에서 어떻게 조정하나요?
DHCS가 각 PPC와 관련된 진료 데이터를 데이터 정보 시스템에 입력하면 DHCS는 특정 진료 데이터를 검토하고 해당 데이터는 Medi-Cal 관리형 의료 플랜(MCP) 한도액 요율 설정에 사용되는 계산 조정에 포함될 수 있습니다.
수혜자가 메디케어 자격이 있거나 다른 보험에 가입되어 있는 경우 PPC를 신고해야 하나요?
예. 메디케어 또는 기타 보험에 가입한 메디칼 수혜자에게도 보고 요건 및 지급액 조정이 적용됩니다.
주 정부에서 메디케어 교차 지불을 어떻게 처리하나요?
Medi-Cal은 PPC와 관련된 Medicare 교차 지불금을 지급하지 않습니다.
DHCS는 진단 관련 그룹(DRG) 시스템을 사용하는 제공자에 대한 지불을 어떻게 조정합니까?
DHCS는 가입 시 존재하지 않는 PPC로 인해 증가된 금액을 지급하지 않습니다. DRG 결제 시스템을 통해 병원에서는 입원 시 존재했던 PPC를 기록할 수 있습니다. DRG 시스템을 사용하여 급여를 지급받는 제공자는 여전히 각 PPC를 보고해야 합니다.
치료비만 지불해야 하는 건가요, 아니면 진단 확인에 대한 비용도 지불해야 하는 건가요?
지불금에 대한 검토 및 조정은 진단 확인이 아닌 상태의 치료로 인한 것만 해당됩니다.
결제 조정에 동의하지 않는 경우 어떻게 해야 하나요?
의료 서비스 제공자는 지불 조정에 동의하지 않는 경우 현재 시행 중인 Medi-Cal 지불 이의 제기에 대한 표준 이의 제기 절차를 사용할 수 있습니다. 초기 결제 조정에 대해 이의를 제기하는 경우 해당 공급자 유형에 대한 청구에 대한 이의 제기 절차를 따르세요.
감사 및 조사 부서의 결정에 이의를 제기하는 경우 서신과 증빙 서류를 다음 주소로 보낼 수 있습니다:
행정 항소
법률 서비스 사무소
보건 서비스국
1029 J 스트리트, 스위트 200
새크라멘토, CA 95234-7320
