임상 실험실 서비스 요금 방법론
2025년 4월 업데이트:
2024년 임상 실험실 또는 검사실 서비스 데이터 수집 제공자 웨비나
DHCS는 2024년 6월 30일에 마감되는 2025년 임상 실험실 또는 실험실 서비스 데이터 수집 제출 양식을 작성하는 데 도움이 되는 두 가지 정보 웨비나를 개최합니다.
두 웨비나의 날짜와 시간은 다음과 같습니다:
- 2025년 4월 29일 화요일, 오후 1시(태평양 표준시)
- 2025년 5월 28일 수요일, 오후 3시(태평양 표준시)
제공업체 웨비나 참석에 관심이 있으시면 labcomments@dhcs.ca.gov 으로 이메일을 보내주세요.
2025년 2월 업데이트:
2024년 임상 실험실 또는 실험실 서비스 데이터 수집
7월 1, 2026, 실험실 환급률 개발의 첫 단계로 특정 의료기관은 2024년 역년도에 대한 제3자 지불자 비율 및 사용률 데이터를 제출해야 합니다. 데이터 제출은 6월 30, 2025일까지 보건의료서비스부(DHCS)에 제출해야 합니다. 아래 제공된 목록은 보고 대상 절차 코드와 데이터 제출에 필요한 국가 제공자 식별자(NPI) 번호별 제공자를 식별합니다:
증명, 지침 및 제출 양식은 아래 DHCS 양식 6015를 참조하세요:
작성된 증명, 제출 양식, 질문 또는 의견은 DHCS 임상 실험실 우편함(labcomments@dhcs.ca.gov)으로 제출해 주세요 .
2024년 3월 업데이트:
캘리포니아 복지 및 기관 코드 섹션 14105.22에 따라 캘리포니아주 보건의료서비스부(DHCS)는 1, 2023 7월부터 임상 실험실 요율을 계산했습니다.
11월 8, 2023일, CMS( Medicare 및 메디케이드 서비스 센터)에서 SPA 23-0019를 승인했습니다. SPA 23-0019에 따라 요금이 조정된 절차 코드는 다음과 같습니다. 새로운 요금은 7월부터 소급 적용되며 1, 2023.
|
절차 코드 |
코드 설명 |
7월 1, 2023 Rate |
80307
| 약물 테스트 PRSMV CHEM ANLYZR | $43.50 |
| 86480 | TB 테스트 세포 면역 측정 | $43.39 |
| 87529 | HSV DNA 앰프 프로브 | $24.56 |
| 80074 | 급성 간염 패널 | $34.86 |
| 87522 | C형 간염 REVRS TRNSCRPJ | $31.51 |
| 87591 | N.곤지름 DNA AMP 프로브 | $25.36 |
| 87491 | CHYLMD TRACH DNA AMP 프로브 | $25.59 |
| 82306 | 비타민 D 25 하이드록시 | $20.72 |
| 84154 | PSA 무료 분석 | $12.87 |
| 88313 | 특수 얼룩 그룹 2 | $34.26 |
| 86147 | 카디오리핀 항체 EA IG | $17.82 |
| 86800 | 티로글로불린 항체, RIA | $11.14 |
| 83525 | 인슐린 분석 | $8.00 |
| 86317 | 면역 분석 감염원 | $10.49 |
| 84481 | 무료 분석(FT-3) | $11.93 |
| 86255 | 형광 항체 검사 | $8.63 |
| 87086 | 소변 배양/콜로니 수 | $5.65 |
| 87324 | 클로스트리디움 AGIA | $8.39 |
| 84436 | 총 티록신 분석 | $5.18 |
| 87177 | 난자 및 기생충 얼룩 | $7.18 |
| 86592 | 매독 검사 비트랩 자격 검사 | $3.18 |
| 87045 | 분변 배양 호기성 박트 | $7.85 |
| 87077 | 문화 유산소 식별 | $6.65 |
| 87147 | 배양 유형 면역학 | $3.63 |
| 86141 | C-반응성 단백질 HS | $11.06 |
| 80053 | *00 종합 대사 패널 | $9.19 |
| 87186 | 미생물 감수성 마이크 | $7.51 |
2022년 2월 업데이트:
2021 회계연도 임상 실험실 또는 실험실 서비스 데이터 수집
7월 1, 2023 실험실 환급률 개발의 첫 단계로 특정 의료기관은 2021년 역년도에 대한 제3자 지불자 비율 및 사용률 데이터를 제출해야 합니다. 데이터 제출은 6월 30, 2022일까지 보건의료서비스부(DHCS)에 제출해야 합니다. 아래 제공된 목록은 보고 대상 절차 코드와 데이터 제출에 필요한 국가 제공자 식별자(NPI) 번호별 제공자를 식별합니다:
지침 및 제출 양식은 아래 DHCS 양식 6015를 참조하세요:
배경
의회 법안(AB) 1494(예산위원회)에 따라 DHCS는 다음을 수행해야 합니다:
- 유사한 서비스에 대해 다른 타사 지불자가 지불하는 최저 가격의 평균을 기준으로 임상 실험실 또는 실험실 서비스에 대한 새로운 요금 설정 방법론을 개발합니다.
- 7월 1일부터 1, 2015, 새로운 요금 체계는 승인된 SPA 15-015에 따라 시행됩니다.
- 7월 1, 2012 부터 30, 2015 6월까지 새로운 요금 설정 방법론이 메디케이드 센터 & 메디케어 서비스(CMS)에서 승인될 때까지 임상 실험실 및 검사실 서비스에 대해 가족 계획, 접근, 관리 및 치료(FPACT) 프로그램에 따른 서비스 및 외래 병원 서비스를 제외한 10%의 지불 감소를 시행합니다.
법령에 따라 AB 97 지불금 감면은 새로운 지불 방법론에도 적용됩니다.
데이터 수집 프로세스
DHCS는 새로운 방법론 개발에 사용할 데이터 수집 도구를 개발하고 해당 방법론에 따라 새로운 요율을 결정하기 위해 상당한 이해관계자 프로세스를 거쳤습니다.
2012년부터 DHCS는 임상시험실 이해관계자들과 회의를 진행하여 운영상 실현 가능하고 법안의 취지에 부합하는 데이터 수집 방법론을 개발했습니다.
DHCS는 제공자에게 타사 지불자 비율 및 사용률 데이터를 요청하고 전년도 Medi-Cal 지급 청구 데이터를 기준으로 다음 두 가지 임계값 중 하나를 충족하는 코드로 데이터 사용을 제한했습니다:
- Medi-Cal 지급 청구액이 1,000건 이상일 경우
- 총 Medi-Cal 지불 금액이 $500,000 이상입니다.
사용률 데이터를 제출해야 하는 제공업체를 선택하는 기준은 다음과 같습니다:
- Medi-Cal 지급 청구 금액이 5,000건 이상입니다.
- 총 Medi-Cal 지불 금액이 $100,000 이상입니다.
평가 방법론
임상 실험실 또는 검사실 서비스에 대한 환급은 다음 중 가장 낮은 금액을 초과하지 않습니다:
- 청구된 금액입니다,
- 일반 대중에 대한 요금
- 현재 주 회계연도의 Medi-Cal 수수료 일정에 적용되는 요율로, 다음 중 가장 낮은 요율로 합니다:
- 이전 주 회계연도 6월 30일을 기준으로 Medi-Cal 수수료 일정에 적용되는 요율, 또는
- 동일하거나 유사한 서비스에 대해 이전 주 회계연도 1월 1일부터 시행되는 연방 메디케어 임상 검사실 수가표 및 메디케어 의사 수가표에서 정한 최저 최대 수가의 100%입니다.
4. 1년 2023월부터, 그리고 이후 매 3년마다 동일하거나 유사한 서비스에 대해 타사 지불자가 지불하는 최저 금액의 가중 평균이지만 동일하거나 유사한 서비스에 대해 이전 주 회계연도 1월 1일 기준 Medicare 임상 실험실 요율 및 Medicare 의사 요율의 70퍼센트 이상이어야 합니다.
3년마다, DHCS는 수집된 데이터를 활용하여 임상 실험실 환급률을 개발합니다. 다음은 최저 요금의 평균을 결정하기 위해 취한 단계를 나타냅니다.
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DHCS는 제공자로부터 수집한 데이터를 기반으로 동일하거나 유사한 임상 실험실 또는 검사실 서비스에 대해 다른 지불자가 지불하는 최저 금액의 가중 평균을 계산합니다.
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타사 지불자 데이터에서 이상값이 발생할 가능성을 해결하기 위해 가중 평균 시장 요율이 현재 Medicare 요율보다 30% 이상 낮은 코드의 경우 DHCS는 요율을 Medicare의 70% 이상으로 설정하는 백스톱을 구현했습니다.
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이 방법론은 기준 요건을 충족하는 각 코드에 개별적으로 적용되며, 타사 요금 및/또는 사용률 데이터가 제출되지 않았거나 해당 코드에 해당하는 서비스가 종료되었거나 더 이상 Medi-Cal 혜택이 아닌 코드는 제외됩니다.
법령 조항의 요건을 지속적으로 충족하기 위해 DHCS는 2019년부터 3년마다 임상 실험실 또는 실험실 서비스 제공업체로부터 제3자 지불자 비율 및 사용률 데이터를 수집할 예정입니다. 7월부터 1, 2020, 그리고 그 이후 매년전년도 데이터를 기준으로 요율을계산해야 하며, 방법론의 적용은 두 가지 기준 중 하나를 충족하는 코드로 제한됩니다. DHCS는 법률, 액세스 요건을 준수하고 기타 운영 또는 프로그램 문제를 설명하기 위해 필요한 경우 임계값과 방법론을 지속적으로 모니터링하고 변경할 것입니다.
DHCS에 문의
질문이나 의견은 DHCS 임상실험실 이메일( labcomments@dhcs.ca.gov)로 제출할 수 있습니다.
법률
