클리닉 기반 의사 신청 지침 및 요구 사항
자격
이 등록 유형은 Medi-Cal에 등록되어 면허를 받은 1차 진료 클리닉에서만 의료 서비스를 제공하고 서비스를 제공하는 다른 사업장(예: 진료소)이 없으며 일반 급성 치료 병원 또는 급성 정신 병원 환경에서 수혜자에게 제공한 입원 환자 서비스에 대해 청구해야 하는 개인 의사에게만 해당됩니다. 그룹은 이러한 유형의 등록을 할 수 없습니다.
2005년 12월 Medi-Cal 업데이트에 게시된 규정 제공자 게시판에 따라 DHCS는 대학원 의학 교육 프로그램의 일환으로 제공되는 서비스를 제외하고 허가된 1차 진료 클리닉에 전적으로 고용되어 있거나 허가된 1차 진료 클리닉과의 계약에 따라 서비스를 제공하는 의사로서 다른 장소에서 Medi-Cal 수혜자에게 임상 서비스를 청구하기 위해 개별적으로 발급받은 활성 Medi-Cal 제공자 번호가 없고 따라서 허가된 1차 진료 클리닉을 자신의 사업장으로 사용하는 의사에 대한 등록 절차를 마련했습니다. 이 유형의 등록을 통해 의사는 입원 환자 서비스에 대해서만 청구할 수 있으며 면허를 소지한 1차 진료 클리닉에서 제공한 서비스에 대해서는 청구할 수 없습니다. 이러한 유형의 등록 자격 여부를 확인하려면 자세한 제공자 게시판을 참조하세요: "'클리닉 기반 제공자' 등록 요건 및 절차".
클리닉 기반 의사로 등록할 자격이 있는 경우: 클리닉 기반 의사 는 PAVE(제공자 신청 및 등록 확인)를 통해 개인 및/또는 그룹 신청서를 제출해야 합니다.
라이선스
필수 서류
그런 다음, 아래에 나열된 필수 서류를 준비하여 해당되는 경우 PAVE 신청서를 작성할 때 PAVE에 업로드하세요. 업로드한 문서가 읽기 쉬운 상태인지 확인하세요.
신청자 또는 제공자의 현재 캘리포니아 의사 면허증 또는 오스테오페틱 의사 및 외과의사 면허증. 해당되는 경우 DEA 인증서를 첨부하세요.
신청서에 서명하는 제공자의 운전면허증 또는 주에서 발급한 신분증 (미국 50개 주 또는 컬럼비아 특별구 내에서 발급). 서명은 반드시 의사 신청자의 서명이어야 합니다.
사회보장번호를 사용하지 않는 경우, 현재 국세청(IRS)에서 생성한 문서를 제출하여 의사 신청자의 연방고용주식별번호(FEIN) 또는 개인납세자식별번호(ITIN)를 확인합니다 . 허용되는 서류는 IRS에서 작성한 Letter 147-C, IRS에서 작성한 양식 941(고용주의 분기별 연방 세금 신고서), IRS에서 작성한 양식 8109-C(입금 쿠폰), IRS에서 작성한 양식 SS-4(FEIN/ITIN 할당 공식 확인 통지서만 해당) 등만 해당됩니다. 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공자의 법적 이름이 IRS에서 생성한 문서에 기재된 이름과 정확히 일치해야 하며, 신청자/제공자는 IRS 문서에 기재된 법인의 소유주 또는 임원이어야 합니다. 자세한 내용은 IRS를 방문하거나 (800) 829-4933번으로 문의하시기 바랍니다. 귀하가 서비스를 제공하는 최소 한 곳 이상의 Medi-Cal 등록 클리닉에서 발급한 면허증 있는 1차 진료 클리닉 커버 레터. 이 서신에는 3페이지에 설명된 대로 필수 정보가 포함되어야 합니다. 클리닉 기반 제공자 게시판. 캘리포니아주 의료위원회 또는 캘리포니아주 오스테오페틱 의료위원회에서 발급한 가명 허가증(FNP)(의료위원회에서 정의한 대로 의료행위에 가명을 사용하는 경우). 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공업체의 비즈니스 이름, 모든 현지 비즈니스 라이선스/허가증, FNP가 정확히 일치해야 합니다.
사업체가 법인인 경우 주무부처에 제출한 정관 사본과 이사 및 임원의 이름 및 직책 목록, 각자의 소유권 및 지배 지분 비율을 첨부하면 처리 지연을 피할 수 있습니다. 법인의 이름 또는 상태를 확인 또는 변경하거나 자세한 정보를 확인하려면 캘리포니아 주 총무처 비즈니스 포털을방문하시기 바랍니다. "캘리포니아 비즈니스 검색" 링크 또는 기타 적절한 링크를 선택합니다. 청구 건당 최소 $100,000, 연간 총액 $300,000 이상의 전문직 배상책임보험 증서. 인정되는 증빙 서류는 보험회사 이름, 피보험자 이름, 발효일, 보장 한도 등이 포함된 보험회사에서 발행한 보험증권 또는 신고서입니다. 참고: 캘리포니아주 의료 면허증에 표시된 제공자의 이름이 전문인 책임 보험 확인서에도 표시되어야 합니다.
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