제공자의 운전면허증 또는 주에서 발급한 신분증 (미국 50개 주 또는 컬럼비아 특별구 내에서 발급) 또는 신청자 또는 제공자를 법적으로 구속할 권한이 있는 신청서에 서명하는 사람. 서명은 제공업체가 법인이 아닌 경우 제공업체의 서명이어야 합니다. 제공업체가 법인이고 신청서에 제공업체가 아닌 다른 사람이 서명할 경우, 법인을 법적으로 구속할 수 있는 서명자의 권한을 확인할 수 있는 법인 정관 섹션의 사본을 제출해 주세요.
사회보장번호를 사용하지 않는 경우, 연방고용주식별번호(FEIN) 또는 개인납세자식별번호(ITIN) 확인을 위해 현재 국세청(IRS)에서 생성한 문서를 제출해야 합니다. 허용되는 서류는 IRS에서 작성한 Letter 147-C, IRS에서 작성한 양식 941(고용주의 분기별 연방 세금 신고서), IRS에서 작성한 양식 8109-C(입금 쿠폰), IRS에서 작성한 양식 SS-4(FEIN/ITIN 할당 공식 확인 통지서만 해당) 등만 해당됩니다. 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공자의 법적 이름이 IRS에서 생성한 문서에 기재된 이름과 정확히 일치해야 하며, 신청자/제공자는 IRS 문서에 기재된 법인의 소유주 또는 임원이어야 합니다. 자세한 내용은 IRS에 문의하거나 (800) 829-4933번으로 전화하여 확인하세요.
수행한 테스트 수준에 적합한 임상실험실 개선 개정안(CLIA) 인증서(모든 페이지). 자세한 내용은 Medicare 및 메디케이드 서비스 센터를 참조하세요.
참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공자의 이름과 사업장 주소, CLIA 인증서, 주 임상시험기관 면허/등록증이 정확히 일치해야 합니다. 병원에서 서비스를 제공하고 병원의 CLIA를 사용하는 경우, 병원의 CLIA를 사용할 수 있다는 병원의 서면 확인서를 첨부하세요.
캘리포니아 임상 실험실 면허/등록 또는 면허/등록 면제 확인서. 실험실 현장 서비스 사무실(510) 620-3800으로 전화하여 제출해야 하는 특정 양식을 확인한 다음 이러한 양식을 다운로드하세요. 참고: 신청서, CLIA 인증서, 주 임상시험기관 면허/등록(또는 면제)에 기재된 신청자 또는 제공자의 이름과 사업장 주소가 정확히 일치해야 합니다.
비즈니스 활동이 이루어지는 모든 시 및/또는 카운티의 지역 사업자 등록증, 세금 증명서 및 허가증. 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공업체의 이름과 사업장 주소는 모든 현지 라이선스 및 허가증의 사업장 이름 및 사업장 주소와 정확히 일치해야 합니다. 사업 면허/허가가 필요하지 않은 경우, 해당 지역 시/군에서 귀하의 비즈니스에 면허나 허가가 필요하지 않음을 증명하는 서면 진술서를 제출해 주세요. 자세한 내용은 해당 시 비즈니스 라이선스 사무소에 문의하거나 캘리포니아주 카운티 협회 " 캘리포니아주 카운티" 링크를 클릭하고 "카운티 웹사이트를 선택하세요."
가상의 비즈니스 이름을 사용하고 비즈니스 이름이 신청서의 법적 이름과 다른 경우, 주요 사업장이 위치한 카운티에서 발급한 기록/날인된 가상의 비즈니스 이름 진술서(FBNS)가 있어야 합니다. 예를 들어 법인의 경우 주무부처에 등록된 법인명 이외의 다른 이름을 사용하려면 FBNS가 필요합니다. 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공업체의 비즈니스 이름과 사업장 주소, 모든 현지 비즈니스 라이선스/허가증, FBNS가 정확히 일치해야 합니다. 가상의 비즈니스 이름을 등록한 해당 카운티 기관을 확인하려면 캘리포니아주 카운티 협회를 방문하여 "캘리포니아 카운티" 링크를 클릭하고 "카운티 웹사이트를 선택하세요."
캘리포니아 주 평등위원회에서 발행한 판매자 허가증(해당되는 경우). 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 공급자의 비즈니스 이름 및 사업장 주소는 판매자의 허가서에 기재된 비즈니스 이름 및 사업장 주소와 일치해야 합니다. 자세한 내용은 평등위원회를 방문하거나 (916) 445-6362로 문의하세요.
비즈니스가 파트너십인 경우 완전히 체결된 파트너십 계약서. 법인이 합명 회사인지 합자 회사인지 표시하고 다음 사항을 제출하면 처리 지연을 피할 수 있습니다:
a) 합명회사의 경우, 각 파트너의 소유권 또는 지배지분 비율과 함께 모든 파트너의 목록, 또는
b) 합자회사의 경우 무한책임사원을 식별하는 정보 및 각 파트너의 소유권 또는 지배지분 비율과 함께 모든 파트너의 목록.
파트너십의 이름 및/또는 상태를 확인 또는 변경하거나 자세한 정보를 확인하려면 캘리포니아 주 국무부 비즈니스 포털을 방문하여 "캘리포니아 비즈니스 검색" 링크 또는 기타 적절한 링크를 클릭하세요.
사업체가 법인인 경우 주무부처에 제출한 정관 사본과 이사 및 임원의 이름 및 직책 목록, 각자의 소유권 및 지배 지분 비율을 첨부하면 처리 지연을 피할 수 있습니다. 법인의 이름 및/또는 상태를 확인 또는 변경하거나 자세한 정보를 확인하려면 캘리포니아주 총 무처에서 "캘리포니아주 비즈니스 검색" 링크 또는 기타 적절한 링크를 클릭하세요.
청구 건당 최소 $100,000, 연간 총액 $300,000 이상의 상업배상책임보험 (비즈니스, 일반 또는 종합 배상책임 또는 사무실 구내 보험) 증서. 허용되는 증빙 자료는 자체 보험에 가입했음을 증명하는 서류 또는 보험회사 이름, 피보험자의 이름 및 사업장 주소, 효력 발생일, 보장 한도 등이 포함된 보험회사에서 발행한 보험증권 또는 신고서입니다. 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공자의 이름과 사업장 주소( 해당되는 경우 스위트 번호 포함) 는 보험증권 또는 신고서에 기재된 피보험자의 이름과 주소와 정확히 일치해야 합니다.
청구 건당 최소 $100,000, 연간 총액 $300,000 이상의 전문직 배상 책임 보험 증서 . 인정되는 증빙 서류는 보험회사 이름, 피보험자 이름, 발효일, 보장 한도 등이 포함된 보험회사에서 발행한 보험증권 또는 신고서입니다. 참고: 캘리포니아 임상 실험실 면허증에 표시된 제공자의 이름이 전문 책임 보험 확인서에도 표시되어야 합니다.
캘리포니아주 법에 따라 비즈니스에 직원이 1명 이상 있는 경우 산재보험 증명서가 필요합니다. 허용되는 증빙 서류는 자체 보험에 가입했음을 증명하는 서류 또는 보험회사 이름, 피보험자의 이름 및 사업장 주소, 유효 날짜가 포함된 보험회사에서 발행한 보험증권 또는 신고서입니다. 산재 보험이 필요하지 않은 경우에는 반드시 설명을 제공해야 합니다. 참고: 신청자 또는 제공자의 이름과 사업장 주소는 보험증권에 기재된 피보험자의 이름과 주소와 정확히 일치해야 합니다.
사업장이 신청자 또는 제공업체 소유가 아닌 경우, 서명된 임대차 계약서. 참고: 신청자 또는 제공업체의 이름과 사업장 주소는 임대 계약서의 임차인 이름 및 주소와 정확히 일치해야 합니다.
해당되는 경우 연대 및 다중 책임 계약 (DHCS 6217)을 통한 승계인 책임 .
