의학 박사 지원 정보​​ 

라이선스​​ 

Medi-Cal에 신청하기 전에 먼저 캘리포니아주 의료위원회에서 모든 면허 요건을 충족하는지 확인하세요.​​ 

필수 서류​​ 

그런 다음, 아래에 나열된 필수 서류를 준비하여 해당되는 경우 PAVE 신청서를 작성할 때 PAVE에 업로드하세요. 업로드한 문서가 읽기 쉬운 상태인지 확인하세요.​​   

1. 신청자 또는 제공자의 현재 캘리포니아 의료 면허증 . 해당되는 경우 마취 허가증, 의식 진정 허가증 및/또는 DEA 인증서를 첨부하세요.​​ 

2. 제공자의 운전면허증 또는 주에서 발급한 신분증 (미국 50개 주 또는 컬럼비아 특별구 내에서 발급) 또는 신청자 또는 제공자를 법적으로 구속할 권한이 있는 신청서에 서명하는 사람. 서명은 제공자가 법인, 정부 기관 또는 비영리 단체가 아닌 경우 제공자의 서명이어야 합니다. 제공업체가 이 세 가지 법인 유형 중 하나이고 제공업체가 아닌 다른 사람이 신청서에 서명할 경우, 법인 또는 비영리 단체를 법적으로 구속하거나 정부 기관을 대표할 수 있는 서명자의 권한을 증명하는 서류를 제출해 주세요.​​ 

3. 사회보장번호를 사용하지 않는 경우, 연방고용주식별번호(FEIN) 또는 개인납세자식별번호(ITIN) 확인을 위해 현재 국세청(IRS)에서 생성한 문서를 제출해야 합니다. 허용되는 서류는 IRS에서 작성한 Letter 147-C, IRS에서 작성한 양식 941(고용주의 분기별 연방 세금 신고서), IRS에서 작성한 양식 8109-C(입금 쿠폰), IRS에서 작성한 양식 SS-4(FEIN/ITIN 할당 공식 확인 통지서만 해당) 등만 해당됩니다. 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공자의 법적 이름이 IRS에서 생성한 문서에 기재된 이름과 정확히 일치해야 하며, 신청자/제공자는 IRS 문서에 기재된 법인의 소유주 또는 임원이어야 합니다. 자세한 내용은 IRS에 문의하거나 (800) 829-4933으로 전화하여 확인하세요.​​ 

4. 실험실 서비스가 제공되는 경우 수행된 테스트 수준에 적합한 CLIA(임상 실험실 개선 개정안) 인증서(모든 페이지). 자세한 내용은 Medicare 및 메디케이드 서비스 센터에서확인하세요.​​ 

• 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공자의 이름과 사업장 주소, CLIA 인증서, 주 임상시험기관 면허/등록증이 정확히 일치해야 합니다.​​ 

5. 실험실 서비스를 제공하는 경우 주 임상 실험실 면허/등록증 또는 면허/등록 면제 확인서. 실험실 현장 서비스 사무실(510) 620-3800으로 전화하여 제출해야 하는 특정 양식을 확인한 다음 이러한 양식을 다운로드하세요.​​ 

• 참고: 신청서, CLIA 인증서, 주 임상시험기관 면허/등록(또는 면제)에 기재된 신청자 또는 제공자의 이름과 사업장 주소가 정확히 일치해야 합니다.​​ 

6. 비즈니스 활동이 이루어지는 모든 시 및/또는 카운티의 지역 사업자 등록증, 세금 증명서 및 허가증. 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공업체의 이름과 사업장 주소는 모든 현지 라이선스 및 허가증의 사업장 이름 및 사업장 주소와 정확히 일치해야 합니다. 사업 면허/허가가 필요하지 않은 경우, 해당 지역 시/군에서 귀하의 비즈니스에 면허나 허가가 필요하지 않음을 증명하는 서면 진술서를 제출해 주세요. 자세한 내용은 해당 시 비즈니스 라이선스 사무소에 문의하거나 캘리포니아주 카운티 협회에서 " 캘리포니아주 카운티" 링크를 선택한 다음 "카운티 웹사이트를 선택하세요."​​ 

7. 캘리포니아주 의료위원회에서 발급한 가명 허가증(FNP)(의료위원회에서 정의한 대로 의료행위에 가명을 사용하는 경우). 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공업체의 비즈니스 이름, 모든 현지 비즈니스 라이선스/허가증, FNP가 정확히 일치해야 합니다. 자세한 내용은 의료 위원회를 방문하여 "라이선스 사용자" 탭을 클릭한 다음 "가명 사용 허가" 링크를 클릭하세요.​​ 

8. 캘리포니아 주 평등위원회에서 발행한 판매자 허가증(해당되는 경우). 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 공급자의 비즈니스 이름 및 사업장 주소는 판매자의 허가서에 기재된 비즈니스 이름 및 사업장 주소와 일치해야 합니다. 자세한 내용은 평등 위원회를 방문하거나 (916) 445-6362로 전화하세요.​​ 

9. 비즈니스가 파트너십인 경우 완전히 체결된 파트너십 계약서. 법인이 합명 회사인지 합자 회사인지 표시하고 다음 사항을 제출하면 처리 지연을 피할 수 있습니다:​​ 

• a) 합명회사의 경우, 각 파트너의 소유권 또는 지배지분 비율과 함께 모든 파트너의 목록, 또는​​ 

• b) 합자회사의 경우 무한책임사원을 식별하는 정보 및 각 파트너의 소유권 또는 지배지분 비율과 함께 모든 파트너의 목록.​​ 

• 파트너십의 이름 및/또는 상태를 확인 또는 변경하거나 자세한 정보를 확인하려면 캘리포니아주 국무부 비즈니스 사무처를  방문하여 "캘리포니아 비즈니스 검색" 링크 또는 기타 적절한 링크를 클릭하세요.​​ 

10. 사업체가 법인인 경우 주무부처에 제출한 정관 사본과 이사 및 임원의 이름 및 직책 목록, 각자의 소유권 및 지배 지분 비율을 첨부하면 처리 지연을 피할 수 있습니다. 법인의 이름 또는 상태를 확인 또는 변경하거나 자세한 정보를 확인하려면 캘리포니아주 총  무처에서 "캘리포니아주 사업자 검색" 링크 또는 기타 적절한 링크를 클릭하세요.​​ 

11. 청구 건당 최소 $100,000, 연간 총액 $300,000 이상의 상업배상책임보험 (비즈니스, 일반 또는 종합 배상책임 또는 사무실 구내 보험) 증서. 허용되는 증빙 자료는 자체 보험에 가입했음을 증명하는 서류 또는 보험회사 이름, 피보험자의 이름 및 사업장 주소, 효력 발생일, 보장 한도 등이 포함된 보험회사에서 발행한 보험증권 또는 신고서입니다. 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공자의 이름과 사업장 주소(해당되는 경우 스위트 번호 포함)는 보험증권 또는 신고서에 기재된 피보험자의 이름과 주소와 정확히 일치해야 합니다. ** 신청서의 사업장 주소가 허가된 의료 시설로 확인되고 제공자가 이 허가된 의료 시설 내에서 모든 서비스를 제공하는 경우, 제공자는 상업배상책임보험 가입이 면제됩니다. 허가된 의료 시설이 두 곳 이상에서 서비스를 제공하는 경우 모든 시설 이름과 사업장 주소 목록을 제공하세요.​​ 

12. 청구 건당 최소 $100,000, 연간 총액 $300,000 이상의 전문직 배상책임보험 증서. 인정되는 증빙 서류는 보험회사 이름, 피보험자 이름, 발효일, 보장 한도 등이 포함된 보험회사에서 발행한 보험증권 또는 신고서입니다. 참고: 캘리포니아주 의료 면허증에 표시된 제공자의 이름이 전문직 배상 책임 보험 확인서에도 표시되어야 합니다.​​ 

13. 캘리포니아주 법에 따라 비즈니스에 직원이 1명 이상 있는 경우 산재보험 증명서가 필요합니다. 허용되는 증빙 서류는 자체 보험에 가입했음을 증명하는 서류 또는 보험회사 이름, 피보험자의 이름 및 사업장 주소, 유효 날짜가 포함된 보험회사에서 발행한 보험증권 또는 신고서입니다. 산재 보험이 필요하지 않은 경우에는 반드시 설명을 제공해야 합니다. 참고: 신청자 또는 제공자의 이름과 사업장 주소는 보험증권에 기재된 피보험자의 이름과 주소와 정확히 일치해야 합니다.​​ 

14. 사업장이 신청자 또는 제공업체 소유가 아닌 경우, 서명된 임대차 계약서. 참고: 신청자 또는 제공업체의 이름과 사업장 주소는 임대 계약서의 임차인 이름 및 주소와 정확히 일치해야 합니다.​​ 

15. 해당되는 경우 공동 및 다중 책임 계약 (DHCS 6217)을 통한 승계인 책임 .​​ 

16. 클리닉 기반 제공자, 시설 기반 제공자 또는 선호 제공자로 등록하는 경우 다른 특정 등록 요건을 충족하는지 확인하고 모든 추가 필수 서류를 제출하시기 바랍니다. 자세한 내용은 Medi-Cal 사이트를 방문하여 "제공자 등록" 링크를 클릭한 다음 "법령, 규정 및 제공자 게시판을 클릭하세요."​​