LEA 프로그램 용어집
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연례 보고서 - LEA 메디칼 청구 옵션에 등록한 모든 LEA는 매년 연례 보고서( ")" 를 보건의료 서비스부에 제출해야 합니다. 이 보고서에는 LEA Medi-Cal 환급, 재투자 지출, 예상 재투자 서비스 우선 순위, 주 매칭 펀드 인증 및 재투자 약속에 대한 정보가 포함되어 있습니다.
Cal-SAFE(캘리포니아 학령기 가족 교육) - Cal-SAFE 프로그램은 재학 중인 임신/육아 중인 학생이 학업 성취도와 양육 기술을 향상하고 자녀에게 양질의 보육/발달 프로그램을 제공하는 데 필요한 지원 서비스의 가용성을 높이기 위해 고안되었습니다. 이 포괄적이고 지속적인 지역 사회 연계 학교 기반 프로그램은 임산부 미성년자 프로그램(PMP), 학령기 육아 및 유아 발달 프로그램(SAPID), 임산부 및 수유 중인 학생 프로그램(PALS)을 대체합니다.
CalWORKS(캘리포니아 아동 근로 기회 및 책임) - CalWORKS 프로그램은 미성년 자녀가 있는 빈곤 가정에 현금 지원 및 서비스 형태로 일시적인 지원을 제공합니다. 이 프로그램에는 수급자가 자활할 수 있는 일자리를 구하고 자격을 갖추도록 장려하는 복지 개혁 조치와 서비스가 포함되어 있습니다. 예외가 아닌 한, 모든 수혜자는 자격 조건으로 CalWORKs 복지-근로 프로그램에 참여해야 합니다.
CCN(클레임 관리 번호) - 캘리포니아 메디케이드 관리 정보 시스템에 입력되는 각 클레임에 할당되는 번호입니다. CCN에는 클레임이 접수된 날짜를 나타내는 율리우스력 날짜가 포함되어 있습니다.
CCS(캘리포니아 아동 서비스 ) - CCS 프로그램은 특정 신체적 제한과 만성 건강 상태 또는 질병이 있는 적격 아동에게 건강 서비스를 제공합니다. CCS는 의사 서비스, 병원 치료 및 수술 치료, 물리 및 작업 치료, 실험실 검사, X-레이, 정형외과 기기, 의료 장비 및 의료 사례 관리를 보장합니다. 이 프로그램은 주, 카운티 및 연방 세금과 학부모가 지불하는 일부 수수료로 운영됩니다.
CHDP(아동 건강 및 장애 예방) - CHDP 프로그램은 메디칼 자격이 있거나 가족 소득이 연방 소득 기준의 200% 이하인 캘리포니아 아동에게 정기적인 예방 건강 서비스를 제공합니다. CHDP는 정기적인 예방 건강 평가를 제공하며, 문제가 의심되는 아동은 진단 및 치료를 위해 의뢰합니다.
아동 찾기 - 1997년 장애인 교육법(IDEA)에 따라 주에 거주하는 모든 장애 아동 중 특수 교육 및 관련 서비스가 필요한 아동을 파악하고 평가하여 서비스가 필요한지 여부를 결정해야 합니다.
CIF(청구 문의 양식 ) - 이 양식은 청구서를 제출한 후 과소 지급 또는 과다 지급된 청구에 대한 조정, 거부된 청구의 재검토, 지급 또는 거부 기록이 없는 이전에 제출한 청구의 추적 중 하나를 요청하기 위해 사용됩니다.
CMS(Centers for Medicare & 메디케이드 서비스) - 이전에 HCFA(Health Care Financing Administration)로 알려진 CMS는 메디케어, 메디케이드, 주 아동 건강 보험 프로그램(SCHIP) 및 기타 여러 건강 관련 프로그램을 감독하는 연방 기관입니다.
CRCS(비용 환급 및 비교 일정) - LEA Medi-Cal 청구 옵션에 등록한 모든 LEA는 의료 서비스 부서에 CRCS를 제출해야 합니다. LEA 제공업체는 매년 LEA 서비스에 지출한 공공 자금이 연방 재정 참여 자격이 있음을 인증해야 합니다. CRCS는 각 LEA의 LEA 서비스에 대한 실제 비용과 LEA의 Medi-Cal 환급액을 비교하는 데 사용됩니다.
DHCS(보건복지부 ) - 연방 정부의 메디케이드 프로그램 관리를 담당하는 주 정부 기관입니다.
진단 코드 - 모든 Medi-Cal 청구에는 진단 코드가 필요합니다. 승인된 코드는 질병과 부상을 정해진 기준에 따라 그룹으로 분류하는 통계 분류 시스템인 ICD-9-CM(국제질병분류 9차 개정판, 임상 수정)에서 찾을 수 있습니다.
EDS(전자 데이터 시스템 ) - EDS는 Medi-Cal 재정 중개 기관으로, 의료 서비스부(DHCS)와의 계약을 통해 Medi-Cal 제공자가 제출한 청구서를 처리하는 역할을 담당합니다. EDS는 또한 Medi-Cal 제공업체에 다양한 지원 서비스를 제공합니다.
EPC(오류 결제 정정 ) - 결제 오류 정정 -
특정 서비스 또는 청구 금액이 잘못 과대 또는 과소 지급된 것으로 판단되는 청구에 대해 조정하는 데 사용되는 프로세스입니다. EPC 프로세스는 원래 청구를 무효화하여 제공업체의 송금 조언 세부 정보에 마이너스로 표시한 다음 수정된 금액을 표시하는 새 청구 줄을 표시합니다.
EPSDT(조기 및 정기 검진, 진단 및 치료 ) - EPSDT 서비스는 21세 미만의 개인을 위한 메디케이드의 종합적인 예방적 아동 건강 프로그램입니다. EPSDT 프로그램은 상호 지원하는 두 가지 운영 구성 요소로 이루어져 있습니다: (1) 필요한 의료 자원의 가용성과 접근성 보장, (2) 메디케이드 자격자와 부모 또는 보호자가 이러한 자원을 효과적으로 사용할 수 있도록 돕는 것입니다. 캘리포니아에서는 아동 건강 및 장애 예방(CHDP) 프로그램이 EPSDT 프로그램을 기반으로 Medi-Cal 자격을 갖춘 아동에게 정기적인 예방 건강 서비스를 제공합니다.
FFP(연방 재정 참여 ) - 주에서 메디케이드 프로그램에 참여하려면 특정 연방 요건을 충족해야 합니다. 이러한 요건을 충족하는 주에서는 모든 메디케이드 지출에 대해 FFP 형태로 연방 기금을 지원받습니다.
FFS( 행위별 수가제) - 의료 서비스 제공자가 환자를 만나거나 서비스를 제공할 때마다 별도로 비용을 청구하는 전통적인 의료 서비스 청구 방식입니다.
FMAP(연방 의료 지원 비율 ) - 메디케이드에 대한 주 정부 지출에 대한 연방 정부의 분담금입니다. FMAP는 매년 각 주별로 결정됩니다.
HCPCS(의료 공통 절차 코딩 시스템 ) - HCPCS는 메디케어 및 메디케이드 서비스 청구에 사용되는 코딩 시스템을 전국적으로 표준화하기 위해 메디케어 센터 & 메디케이드 서비스(CMS)에서 개발한 전국 단위의 통일된 코딩 구조입니다. 모든 Medi-Cal 청구에는 HCPCS 서비스 코드가 필요합니다.
건강한 가족 - 건강한 가족 프로그램은 만 19세 이하의 어린이와 청소년에게 저렴한 비용으로 보험을 제공합니다. 프로그램 규정을 충족하지만 메디칼 수혜 자격이 없는 아동에게 건강, 치과 및 시력 보험을 제공합니다. 건강 가족은 선택한 보험 플랜과 계약하고 프로그램 회원은 저렴한 월 보험료를 지불합니다.
헬시 스타트 - 헬시 스타트 프로그램은 학교 기반 가족 자원 센터를 통해 학생과 그 가족에게 지역 사회 자원에 대한 링크를 제공하는 주 이니셔티브입니다.
HMO(건강 관리 조직 ) - 개별 가입자에게 제공되는 실제 서비스 금액에 관계없이 일정 금액을 지불하고 가입자에게 건강 관리를 제공할 책임을 지는 조직입니다. HMO는 가입된 개인 또는 가족에게 필요한 대부분의 건강 및 의료 서비스를 제공할 책임이 있으며, 이러한 서비스는 HMO와 가입자 간의 계약에 명시되어 있습니다.
IDEA(장애인 교육법 ) - 모든 장애 아동이 특수 교육 및 관련 서비스를 포함한 적절한 무상 공교육(FAPE)을 제공받도록 의무화하는 연방법으로, 장애 아동의 고유한 필요를 충족하기 위해 특수 교육 및 관련 서비스를 제공합니다. IDEA의 파트 B는 3세부터 21세까지 장애 아동의 교육을 위해 주 교육 기관에 공식 보조금 지원을 제공합니다. IDEA의 파트 C는 출생부터 2세까지의 장애 영유아에게 조기 개입 서비스를 제공하는 것을 지원하기 위해 주 주도 기관에 자금을 제공합니다.
IEP(개별 교육 계획 ) - IDEA 요건에 따라 장애가 있는 것으로 확인된 학생을 위해 교육 전문가가 아동의 부모의 의견을 수렴하여 작성한 법적 계약서입니다. 이 계약은 학생의 고유한 요구 사항을 충족하도록 특별히 고안된 교육을 안내하고, 조정하고, 문서화합니다.
IFSP(개별화된 가족 서비스 계획 ) - IDEA에 따라 자격을 갖춘 아동과 아동의 가족에게 조기 개입 서비스를 제공하기 위한 서면 계획입니다. IFSP를 통해 가족과 서비스 제공자는 장애 아동과 가족에게 필요한 조기 개입 서비스를 결정할 때 동등한 파트너로서 함께 일할 수 있습니다.
LEA(지역 교육청 ) - 모든 학군 또는 커뮤니티 칼리지 학군, 카운티 교육청, 주립 특수 학교, 캘리포니아 주립대 캠퍼스 또는 캘리포니아 대학교의 관리 기관입니다.
LEA 협력 - 카운티 수준 또는 하위 카운티 수준의 기관 간 인적 서비스 그룹(지역 협력)으로, LEA Medi-Cal 청구 옵션을 통해 제공되는 자금의 재투자에 대한 결정을 내립니다. 일반적으로 학교, 보건, 정신 건강, 사회 서비스, 청소년 사법 등 아동과 가족에게 서비스를 제공하는 주요 공공 기관, 법원, 시민 및 비즈니스 리더십, 옹호 커뮤니티, 부모 또는 보호자, 현재 안전망 및 기존 의료 서비스 제공자 등이 대표로 참여하게 됩니다.
LEA Medi-Cal 청구 옵션 - 학교 환경에서 학생과 그 가족에게 제공되는 특정 건강 및 의료 서비스에 대해 LEA가 Medi-Cal에 청구할 수 있는 프로그램입니다. 이 프로그램을 통해 제공되는 서비스에는 평가, 치료 및 대상 사례 관리가 포함됩니다.
LEC(지역 교육 컨소시엄 ) - 캘리포니아 카운티 교육감 교육 서비스 협회(CCSESA)의 11개 서비스 지역 중 하나를 위해 Medi-Cal 행정 활동(MAA)을 조정하는 LEA입니다. LEA는 해당 지역의 LEC 또는 지역 공중 보건 또는 카운티 기관(지역 정부 기관 또는 LGA라고도 함)을 통해 MAA를 신청해야 합니다. >
MAA(Medi-Cal 행정 활동 ) - Medi-Cal 프로그램의 적절하고 효율적인 관리에 필요한 직원 활동에 대해 LEA가 환급을 받을 수 있는 프로그램입니다. 환급 금액은 운영 계획과 정기적인 시간 조사에 따라 결정됩니다. MAA 프로그램은 LEA Medi-Cal 청구 옵션과는 별개입니다.
매니지드 케어 - 양질의 비용 효율적인 의료 서비스를 관리하고 제공할 책임이 있는 의료 서비스 제공자로 구성된 정해진 네트워크 내에서 서비스를 제공하는 의료 서비스 전달 시스템입니다. 건강 관리 기관(HMO)을 포함하되 이에 국한되지 않는 매니지 케어 플랜은 일반적으로 플랜에 가입한 각 회원에 대해 선불 요금을 받습니다.
매칭 - 연방 정부에서 환급하지 않는 LEA Medi-Cal 서비스 제공 비용의 일부입니다. LEA Medi-Cal 청구 옵션에서 학군은 환급 비율의 연방 부분만 받습니다. 등록할 때와 이후의 각 연례 보고서에서 LEA는 LEA 서비스에 대한 연방 분담금에 대한 매칭금을 지불할 것임을 증명합니다.
메디케이드 - 1965년 사회보장법 제18조에 따라 설립된 연방 프로그램으로 연방 및 주 정부가 공동으로 자금을 지원합니다. 메디케이드는 저소득층, 노인, 시각장애인, 장애인 및 소득과 자원이 필요한 의료 서비스 비용을 충당하기에 부족한 개인에게 의료 보험을 제공합니다. Medi-Cal은 캘리포니아의 메디케이드 프로그램이며 보건복지부(DHCS)에서 관리합니다.
Medi-Cal 자격 데이터 일치 - LEA가 등록 학생의 Medi-Cal 자격 확인을 받기 위해 설정된 프로세스입니다.
메디케어 - 1965년 사회보장법 제158조에 따라 설립된 연방 프로그램입니다. 메디케어는 65세 이상, 65세 미만의 일부 장애인, 투석이나 신장 이식이 필요한 영구 신부전인 말기 신장 질환(ESRD) 환자에게 의료 보험 혜택을 제공합니다.
NPI(국가 제공자 식별자 ) - 건강보험 이동성 및 책임에 관한 법률(HIPAA)을 준수하는 10자리 국가 고유 제공자 식별 번호입니다.
OIG(감사 관실) - OIG는 미국 보건복지부(HHS)에서 관리하는 프로그램의 무결성과 해당 프로그램 수혜자의 건강 및 복지를 보호합니다. HHS는 메디케어 및 메디케이드를 포함한 300개 이상의 프로그램에서 필수적인 인적 서비스에 대한 자금을 제공합니다. OIG의 업무는 HHS 프로그램에 대한 전국적인 감사 및 조사 네트워크를 통해 수행됩니다.
OMB Circular A-87(관리예산처 ) - 주 및 지방 정부가 연방 프로그램을 관리할 때 비용을 회계 처리할 수 있는 메커니즘과 지침을 제공하는 성문화된 연방 행정부 규정입니다.
PPA(제공자 참여 계약 ) - PPA(제공자 참여 계약)는 자격을 갖춘 지역 교육 기관이 LEA Medi-Cal 청구 옵션에 참여하기 위해 등록하는 계약입니다.
RAD(송금 조언 세부 정보 ) - 특정 결제 기간 동안 지급된 공급자 클레임이 나열된 보고서입니다. RAD는 제공업체가 지급, 거부 또는 정지된 청구와 기록을 조정하는 데 사용됩니다.
SNF(안전망 재정 부서) - SNFD는 "개혁의 다리" 섹션 1115 메디케이드 면제 및 메디케이드 주 계획에 따라 추가 지급을 관리합니다. Medi-Cal 보조금 지급과(MSPS)는 다양한 보조 프로그램에 대한 병원 및 기타 유형의 제공자에 대한 지급을 처리 및 모니터링하고 병원 품질 보증 수수료(QAF) 프로그램을 관리합니다. 병원/무보험 시범 및 아급성 섹션(HUDSS)은 지정된 공공 병원 비용 및 요율을 평가하고 캘리포니아의 포괄적 면제를 감독합니다. 진단 관련 그룹 섹션(DRG)은 입원 환자 병원의 환급 방법론 실행을 감독하고 아급성기 치료 프로그램을 관리합니다. 행정 청구, 지역 및 학교 서비스 지부는 카운티와 학군에 행정 활동, 대상 사례 관리 및 의학적으로 필요한 특정 학교 기반 서비스에 대한 연방 환급을 제공합니다. 불균형 공유 병원 재정 및 비계약 병원 환수 지부(DSH)는 적격 병원에 병원 서비스에 대한 미보상 진료비를 환급하고 비계약 병원에서 제공한 입원 병원 서비스에 대한 초과 지불을 환수합니다.
SCHIP(주 아동 건강 보험 프로그램 ) - 메디케이드와 유사한 연방 프로그램으로, 사회보장법 제21조에 따라 1997년에 설립되었습니다. SCHIP는 가족 소득이 너무 많아 메디케이드 자격이 되지 않지만 민간 건강 보험에 가입할 만큼 돈이 충분하지 않은 아동에게 건강 보험을 제공합니다. 캘리포니아의 프로그램은 건강한 가족 프로그램이라고 불리며 관리 위험 의료 보험 위원회(MRMIB)에서 관리합니다.
섹션 504 편의 제공 - 1973년 재활법 504조에 따라 학군은 장애 아동의 교육 접근성을 높이기 위해 특정 서비스를 제공하거나 비용을 지불해야 합니다. 이러한 서비스는 개별화된 의료 서비스 플랜(IHSP) 또는 504 플랜에 설명되어 있습니다.
단일 주 정부 기관 - 메디케이드 프로그램 관리를 담당하는 주 정부 기관입니다. 캘리포니아에서는 단일 주 정부 기관이 보건의료서비스국(DHCS)이며, 메디케이드 프로그램은 Medi-Cal이라고 불립니다.
SSI(생활보조금 ) - 사회보장법 제16장에 의해 제정된 저소득층 노인, 시각장애인 또는 장애인을 위한 연방 현금 지원 프로그램입니다. 주에서는 SSI 소득 한도를 사용하여 메디케이드 자격을 설정할 수 있습니다.
주 정부 계획 - 메디케이드 자격 기준, 제공자 요건, 지불 방법 및 의료 혜택 패키지를 설명하는 주와 연방 정부 간의 서면 계획입니다. 메디케이드 주 계획은 각 주에서 제출하고 메디케어 센터 & 메디케이드 서비스(CMS)에서 승인합니다.
SPA(주 계획 수정) - 주에서는 자격 기준, 제공자 요건, 지불 방법 또는 의료 혜택 패키지를 변경하기 위해 메디케이드 주 계획에 수정안을 제출할 수 있습니다. 개정안은 메디케어 센터 & 메디케이드 서비스(CMS) 지역 사무소에서 특정 법정 일정에 따라 검토 및 처리되며, 필요한 경우 CMS 중앙 사무소의 자문 및 검토를 거칩니다.
TANF(임시 빈곤 가정 지원 ) - 저소득층 가정을 위한 주 기반의 연방 현금 지원 프로그램입니다. TANF는 이전의 부양 자녀가 있는 가정에 대한 지원(AFDC)으로 알려진 프로그램을 대체합니다. CalWORKS는 캘리포니아의 TANF 프로그램 이름입니다.
TCM(목표 사례 관리 ) - LEA Medi-Cal TCM 서비스는 학생의 IEP 또는 IFSP에서 TCM이 보장되는 경우 적격 아동과 적격 가족 구성원이 필요한 의료, 사회, 교육 및 기타 서비스를 이용할 수 있도록 지원합니다. TCM의 구성 요소는 다음과 같습니다: 필요 사항 결정, 계획 개발, & 컨설팅 조정 연계, 학교 시스템 외부 서비스 이용, 위기 지원, 진행 상황 검토 등이 있습니다.
UB 04 -
이 양식은 LEA 메디칼 청구 옵션 서비스를 포함한 외래 환자 메디칼 서비스에 대한 청구서를 제출하는 데 사용됩니다.
