의료 운송 제공자 및 비응급 운송 제공자 신청 정보
의료 운송 제공자(응급 및 비응급) 및 비의료 운송 제공자는 PAVE
(제공자 신청 및 등록 확인)를 통해 신청서를 제출해야 합니다. 여기에는 PAVE 시스템에서 제공자 등록 신청을 시작하는 데 도움이 되는
파워포인트 프레젠테이션이 포함되어 있습니다. 또한 신청서 검토 절차에 대해서도 설명합니다.
현재 Medi-Cal에 NEMT 제공자로 등록되어 있고 NMT(비의료 교통) 서비스를 제공하고자 하는 교통 서비스 제공자는 W&I 코드, 섹션 14132(ad)(2)(i) 및 14132(ad)(2)(ii)에 정의된 대로 NMT 제공자가 되어 NMT 서비스를 제공하도록 신청할 수 있습니다. 현재 NEMT 제공자는 PAVE 온라인 시스템을 사용하여 기존 등록에 NMT 서비스를 추가하려면 완전한 보충 변경 요청서를 제출해야 합니다. 이미 신고된 NEMT 차량을 사용하여 NMT 서비스를 제공하고자 하는 NEMT 제공업체도 PAVE 온라인 시스템을 사용하여 완전한 보완 변경 요청서를 제출하여 해당 부서에 신고해야 합니다.
현재 등록된 제공자는 PAVE 온라인 시스템을 사용하여 완전한 보충 변경 요청서를 제출하여 새로운 NMT 차량 또는 NEMT 차량을 추가할 수 있습니다. 차량국(DMV) 상업용 차량 등록증 사본과 상업용 차량 보험 증명이 포함되어야 합니다.
신청 수수료
1월 1, 2013일부터 의료 교통 서비스 제공자로 등록을 요청하는 신청자는 신청서를 제출할 때 신청 수수료를 지불해야 합니다.
42개 연방 규정 섹션 455.460 규제 제공자 게시판을 준수하기 위한 Medi-Cal 신청 수수료 요건은 이 요건에 대한 구체적인 정보를 제공합니다. 현재 신청 수수료 정보는 메디칼 제공자 등록 부서 페이지의
리소스 섹션을 참조하세요.
필수 서류
PAVE 신청서를 작성할 때 아래 나열된 필수 서류를 준비하여 PAVE에 업로드할 수 있도록 준비하세요.
업로드한 문서가 읽기 쉬운 상태인지 확인하세요:
사회보장번호를 사용하지 않는 경우,
연방고용주식별번호(FEIN) 또는 개인납세자식별번호(ITIN) 확인을 위해 현재 국세청(IRS)에서 생성한 문서를 제출해야 합니다. 허용되는 서류는 IRS에서 작성한 Letter 147-C, IRS에서 작성한 양식 941(고용주의 분기별 연방 세금 신고서), IRS에서 작성한 양식 8109-C(입금 쿠폰), IRS에서 작성한 양식 SS-4(FEIN/ITIN 할당 공식 확인 통지서만 해당) 등만 해당됩니다. 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공자의 법적 이름이 IRS에서 생성한 문서에 기재된 이름과 정확히 일치해야 하며, 신청자/제공자는 IRS 문서에 기재된 법인의 소유주 또는 임원이어야 합니다. 자세한 내용은
IRS 전화 (800) 829-4933으로 문의하시기 바랍니다.
비즈니스 활동이 이루어지는 모든 시 및/또는 카운티의
지역 사업자 등록증, 세금 증명서 및 허가증 . 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공업체의 이름과 사업장 주소는 모든 현지 라이선스 및 허가증의 사업장 이름 및 사업장 주소와 정확히 일치해야 합니다. 사업 면허/허가가 필요하지 않은 경우, 해당 지역 시/군에서 귀하의 비즈니스에 면허나 허가가 필요하지 않음을 증명하는 서면 진술서를 제출해 주세요. 자세한 내용은 해당 시 비즈니스 라이선스 사무소에 문의하거나
캘리포니아주 카운티 협회를 방문하여 "캘리포니아주 카운티" 링크를 클릭하고 "카운티 웹사이트를 선택하세요."
가상의 비즈니스 이름을 사용하고 비즈니스 이름이 신청서의 법적 이름과 다른 경우, 주요 사업장이 위치한 카운티에서 발급한
기록/날인된 가상의 비즈니스 이름 진술서(FBNS) 가 있어야 합니다. 예를 들어 법인의 경우 주무부처에 등록된 법인명 이외의 다른 이름을 사용하려면 FBNS가 필요합니다. 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공업체의 비즈니스 이름과 사업장 주소, 모든 현지 비즈니스 라이선스/허가증, FBNS가 정확히 일치해야 합니다. " 가상의 비즈니스 이름을 등록한 해당 카운티 기관을 확인하려면
캘리포니아 주 카운티 협회를 방문하여 "캘리포니아 카운티" 링크를 클릭하고 "카운티 웹 사이트를 선택하세요.
비즈니스가 파트너십인 경우 완전히 체결된 파트너십 계약서 . 법인이 합명 회사인지 합자 회사인지 표시하고 다음 사항을 제출하면 처리 지연을 피할 수 있습니다:
합자회사의 경우, 각 파트너의 소유권 또는 지배지분 비율과 함께 모든 파트너의 목록 또는
합자회사의 경우, 무한책임사원을 식별하는 정보와 각 파트너의 소유권 또는 지배지분 비율과 함께 모든 파트너의 목록입니다.
파트너십의 이름 및/또는 상태를 확인 또는 변경하거나 자세한 정보를 확인하려면
캘리포니아 주 국무부 비즈니스 포털을 방문하여 "캘리포니아 비즈니스 검색" 링크 또는 기타 적절한 링크를 클릭하세요.
사업체가 법인인 경우 주무부처에 제출한
정관 사본과 이사 및 임원의 이름 및 직책 목록, 각자의 소유권 및 지배 지분 비율을 첨부하면 처리 지연을 피할 수 있습니다. 법인의 이름 및/또는 상태를 확인 또는 변경하거나 자세한 정보를 확인하려면
캘리포니아 주 국무부 비즈니스 포털을 방문하여 "캘리포니아 비즈니스 검색" 링크 또는 기타 적절한 링크를 클릭하세요.
청구 건당 최소 $100,000, 연간 총액 $300,000 이상의 상업배상책임보험 (비즈니스, 일반 또는 종합 배상책임 또는 사무실 구내 보험) 증서 . 허용되는 증빙 자료는 자체 보험에 가입했음을 증명하는 서류 또는 보험회사 이름, 피보험자의 이름 및 사업장 주소, 효력 발생일, 보장 한도 등이 포함된 보험회사에서 발행한 보험증권 또는 신고서입니다. 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공자의 이름과 사업장 주소(해당되는 경우 스위트 번호 포함)는 보험증권 또는 신고서에 기재된 피보험자의 이름과 주소와 정확히 일치해야 합니다.
캘리포니아주 법에 따라 비즈니스에 직원이 한 명 이상 있는 경우 산재보험 증명서가 필요합니다. 허용되는 증빙 서류는 자체 보험에 가입했음을 증명하는 서류 또는 보험회사 이름, 피보험자 이름, 유효 날짜가 포함된 보험회사에서 발행한 보험증권 또는 신고서입니다. 산재 보험이 필요하지 않은 경우에는 반드시 설명을 제공해야 합니다. 참고: 신청자 또는 제공자의 이름은 보험 증서에 기재된 피보험자의 이름과 정확히 일치해야 합니다.
사업장이 신청자 또는 제공업체 소유가 아닌 경우, 서명된 임대차 계약서. 참고: 신청자 또는 제공업체의 이름과 사업장 주소는 임대 계약서에 기재된 임차인의 이름과 주소와 정확히 일치해야 합니다.
구급차 정보(해당되는 경우)
현재 CHP 301 인증서 사본
현지 EMS 인증서 사본
CHP 구급차 면허증 사본
구급차 운전자 정보
구급차 운전자 자격증 사본
구급차 운전자 운전면허증 사본
항공기 정보(해당되는 경우)
FAA 인증서 사본
EMS 인증서 사본
회사 레터헤드에 기재된 항공기 격납고 위치 명시
조종사 정보
FAA 조종사 면허증 사본
운전면허증 사본
쓰레기 및/또는 휠체어 밴
정보
DMV 상용차 등록증 사본
상용차 보험 증빙 서류 사본
브레이크 인증서 사본
램프 인증서 사본
특수 차량 허가증 사본(해당되는 경우)
쓰레기 및/또는 휠체어 밴 운전자
정보
운전면허증 운전 기록 출력물 사본
응급처치 자격증 사본
심폐소생술 자격증 사본
채용 전 표준 약물 검사 사본(검사한 약물 목록)
알코올 검사 결과 사본
캘리포니아 운전면허증 사본
각 운전자에 대한 MCSA 5875 및 MCSA 5876 사본
특별 운전면허증 사본(해당되는 경우)
제공자의 운전면허증 또는 주에서 발급한 신분증 (미국 50개 주 또는 컬럼비아 특별구 내에서 발급) 또는 신청자 또는 제공자를 법적으로 구속할 권한이 있는 신청서에 서명하는 사람. 서명은 제공업체가 법인이 아닌 경우 제공업체의 서명이어야 합니다. 제공업체가 법인이고 신청서에 제공업체가 아닌 다른 사람이 서명할 경우, 법인을 법적으로 구속할 수 있는 서명자의 권한을 확인할 수 있는 법인 정관 섹션의 사본을 제출해 주세요.
