다음 자주 묻는 질문(FAQ) 문서는 Medi-Cal 수혜자, 의료 제공자, 플랜 파트너 및 기타 이해 당사자에게 Medi-Cal의 약국 혜택 전환과 관련하여 추가 지침과 설명을 제공합니다(총칭하여 "Medi-Cal Rx"). 보건복지부(DHCS)에 추가 질문이 접수되면 제목 페이지의 버전 번호와 날짜에 표시된 대로 이 문서가 업데이트됩니다. 이전 버전의 FAQ에서 새로 추가되거나 수정된 질문 또는 언어는 굵은 글씨와 밑줄이 그어진 텍스트(예: "샘플)를 사용하여 표시합니다."
1. 보건복지부(DHCS)가 Medi-Cal 약국 혜택을 Medi-Cal 매니지 케어 전달 시스템에서 서비스별 수가 전달 시스템으로 전환한 이유는 무엇입니까?
DHCS는 개빈 뉴섬 주지사의 2019년 1월 7일 행정명령 N-01-19에 따라 Medi-Cal 약국 서비스를 Medi-Cal 매니지 케어 전달 시스템에서 Medi-Cal 행위별 수가제 전달 시스템으로 전환하여 주에서 의약품 구매 비용을 절감하고 모든 Medi-Cal 가입자에게 주 전체의 약국 혜택을 표준화하며 가입자들이 더 광범위한 행위별 수가제 약국 네트워크에서 약국 서비스를 받을 수 있도록 하여 전반적인 접근성을 높인다는 목적을 달성하기 위한 것입니다. 또한 이러한 표준화는 DHCS가 제안한 캘리포니아 발전 및 혁신 메디칼(California Advancing and Innovating Medi-Cal, CalAIM) 이니셔티브의 성공을 위한 중요한 단계입니다. CalAIM에 대한 자세한 내용은 DHCS 웹사이트를 참조하세요.
2. Medi-Cal Rx란 무엇인가요?
Medi-Cal Rx는 전체 운영 가정(AOO)을 기준으로 마젤란 메디케이드 관리국(MMA)이 서비스별 수수료 전달 시스템을 통해 관리하는 집단 약국 혜택 및 서비스에 대해 보건의료서비스부(DHCS)가 부여한 이름입니다.
3. 전체 Medi-Cal Rx 운영 가정(AOO)은 무엇을 의미하나요?
Medi-Cal Rx AOO는 청구 관리, 사전 승인(PA) 및 이용 관리(UM), 제공자 및 가입자 지원 서비스, 기타 보조 및 보고 서비스를 포함하되 이에 국한되지 않는 Medi-Cal Rx 지원에 필요한 나머지 모든 행정 서비스에 대한 운영 책임을 Magellan Medicaid Administration, LLC(MMA)가 맡은 날짜를 나타냅니다. 질문 #23-25에 설명된 대로 Medi-Cal Rx 전체 AOO는 1, 2022월 일에 발생했습니다. 자세한 내용은 28~30번 질문을 참조하세요.
4. 메디칼 약국 혜택을 매니지 케어에서 서비스별 수가로 전환하면 어떤 이점이 있나요?
약국 서비스를 Medi-Cal 매니지 케어에서 서비스별 요금제로 전환하면 무엇보다도 많은 변화가 있을 것입니다:
하나의 전달 시스템으로 주 전역의 Medi-Cal 약국 혜택을 표준화합니다.
주 내 대부분의 약국을 포함하며 일반적으로 개별 Medi-Cal 매니지 케어 플랜(MCP) 약국 네트워크보다 더 광범위한 약국 네트워크를 통해 약국 서비스에 대한 접근성을 개선합니다.
모든 외래 환자 약품에 주 전체 사용률 관리(UM) 프로토콜을 적절히 적용합니다.
1,500만 명 이상의 가입자를 보유한 최대 규모의 메디케이드 프로그램인 캘리포니아의 주정부 보조 의약품 리베이트 협상 능력을 강화합니다.
5. DHCS가 Medi-Cal Rx를 구현하려면 연방 정부의 승인을 받아야 하나요?
예. DHCS는 CalAIM 섹션 1915(b) 면제 신청을 통해 약국 혜택을 매니지 케어 전달 시스템에서 행위별 수가로 전환하기 위해 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(CMS)에 연방 승인을 요청했습니다. 면제 신청은 1, 2022년 1월 일부터 Medi-Cal Rx All Plan Letter(APL20-020)에 설명된 대로 약국에서 청구한 약국 청구에 보장되는 외래 환자 약품 및 의사 투여 약품을 포함한 약국 혜택의 삭감을 반영합니다.
6. Medi-Cal 관리형 의료 플랜(MCP)은 무엇이며 Medi-Cal Rx의 영향을 받지 않습니까?
AIDS 의료 재단을 포함한 모든 Medi-Cal MCP가 영향을 받습니다. Medi-Cal Rx는 노인 종합 케어 프로그램(PACE) 플랜, 노인 케어 액션 네트워크(SCAN) 또는 주요 위험 의료 보험 프로그램(MRMIP)에는 적용되지 않습니다.
7. Medi-Cal Rx는 캘리포니아 아동 서비스(CCS) 및 유전적 장애인 프로그램(GHPP)에도 적용되나요? 그렇다면 Medi-Cal Rx가 CCS를 변경할 것이며, CCS 고유의 문제를 어떻게 해결할 계획인가요?
Medi-Cal Rx는 CCS와 GHPP 모두에 적용됩니다. Medi-Cal Rx 완전 운영 가정(AOO) 이후, 독립 및 종속 카운티, CCS 전용, GHPP 전용 및 CCS/GHPP Medi-Cal 가입자 모두의 모든 사전 승인(PA) 요청(공식적으로는 각각 서비스 승인 요청 또는 치료 승인 요청)은 약국 청구서에 청구된 약국 혜택에 대해 Medi-Cal Rx를 통해 처리합니다.
아래 24번 질문에서 언급했듯이 DHCS는 모든 의약품 보장 범위와 정책 책임을 유지하며 PA 심사와 관련된 모든 기준을 설정합니다. 또한, DHCS는 CCS/GHPP 인구의 전문화된 의료 서비스 필요성을 인식하고 CCS 자문 그룹 및 이 분야의 다른 주요 이해관계자들과 긴밀하게 협력하고 있습니다.
8. Medi-Cal Rx의 일부로 변경되지 않는 사항은 무엇인가요?
Medi-Cal Rx는 다음을 변경하지 않았습니다:
기존 Medi-Cal 약국 혜택의 범위입니다.
전달 체계에 관계없이 입원 환자 또는 장기 요양(LTC) 환경(전문 간호 시설[SNF] 및 기타 중간 요양 시설[ICF] 포함)에서 번들/포괄적 청구 구조의 일부로 약국 서비스를 제공합니다.
기존 Medi-Cal 관리형 의료 서비스 약국(예: 혈액 인자, HIV/AIDS 치료제, 항정신병 약품 또는 약물 사용 장애 치료에 사용되는 약품).
약국 청구가 아닌 의료 및/또는 기관 청구로 청구되는 모든 약국 서비스.
해당 캘리포니아 주법에 정의된 주 공정 청문회(SFH) 절차.
9. Medi-Cal Rx는 입원 환자 또는 장기 요양(LTC) 환경에서 제공되는 의약품 결제에 어떤 영향을 줍니까?
질문 #8에서 언급한 바와 같이, LTC/전문 간호 시설(SNF)에서 제공하는 서비스에 대한 번들 요금의 일부로 의약품이 제공되는 경우, 해당 의약품은 Medi-Cal 매니지 케어 플랜(MCP)의 책임으로 남습니다. 그렇지 않으면 처방약이 LTC/SNF에서 제공하는 서비스에 대한 번들 요금에 포함되지 않고 대신 서비스별 요금으로 청구되는 경우 해당 약품에 대한 재정적 책임은 청구되는 청구 유형에 따라 결정됩니다. 약국에서 약을 조제하고 약국 청구로 청구하는 경우 Medi-Cal Rx에서 해당 약을 조각하여 지급합니다. LTC/SNF에서 의약품을 제공하고 의료/기관 청구에 따라 청구하는 경우 MCP가, 가입자가 유료 서비스인 경우 캘리포니아 메디케이드 관리 정보 시스템(CA-MMIS) 재정 중개인이 책임을 집니다.
10. Medi-Cal Rx로 인해 Medi-Cal 매니지 케어에서 "어떤 약국 혜택이" 삭감됩니까?
Medi-Cal Rx는 약국에서 약국 청구 시 Medi-Cal 매니지 케어 플랜(MCP)으로부터 다음 사항을 관리할 책임을 인수했습니다:
- 보장되는 외래 의약품(특정 의사 투여 의약품(PAD) 포함)
- 특정 의료 용품
- 장 영양 제품
MCP에 포함되지 않는 서비스에 포함된 약물(예: 혈액 인자, HIV/AIDS 치료제, 항정신병약물 또는 약물 사용 장애 치료에 사용되는 약물)은 청구 유형(약국 청구 또는 의료 청구)에 관계없이 비캡(삭감)된 상태로 유지됩니다. 이러한 종류의 약품에 대한 의료비 청구는 계속해서 Medi-Cal 재정 중개자(FI)에게 행위별 수가 청구로 제출해야 합니다. 의료 서비스 제공자는 약국 계약 의약품 목록(CDL)에 등재되지 않았고 약국 기반이 아닌 의료 보건 전문가가 투여한
비약국 기반 의료 의료 전문가가 투여한 약품은 일반적으로 약국에서 청구하지 않고 투여 제공자가 의료 청구로 청구해야 합니다.
비한정 약품군 목록에 새로 추가되는 약품은 일반적으로 청구가 성공적으로 청구되기까지 최소 60일이 걸립니다. 제공업체는 시스템에서 클레임을 수락할 준비가 될 때까지 클레임을 보류해야 합니다.
자세한 내용은 DHCS 웹사이트에 있는 DHCS의 메디칼 범위 문서를 참조하세요. 이 문서는 DHCS의 Medi-Cal 매니지 케어에서 서비스별 수가 약국 분할 시행과 관련된 추가 컨텍스트 및 정보를 제공합니다. 또한 메디칼 약국 혜택의 목록을 제공하며, 이는 카브 아웃 대상이 아니거나(즉, 의료 및 기관 청구에 청구되는 약국 혜택) 카브 아웃 대상(즉, 약국 청구에 청구되는 모든 약국 혜택)으로 특징지어집니다.
11. 검사지, 채혈침, 혈당계, 조절 솔루션, 채혈기 등 당뇨병 소모품에 대한 DHCS의 보장 범위는 Medi-Cal Rx 완전 운영 가정(AOO) 이후 어떻게 적용됩니까?
당뇨병 검사지(소변, 혈당 및 케톤용) 및 사혈침 급여 정책은 Medi-Cal Rx에 따라 변경되지 않았으며 현재 계약된 제품 목록과 Medi-Cal 제공자매뉴얼의 의료용품 섹션에 게시된 기준을 따릅니다.
이 정보는 Medi-Cal Rx 의료 서비스 제공자 설명서 및 Medi-Cal Rx 웹 포털에서확인할 수 있습니다.
특정 혈당 측정기, 제어 솔루션 및 채혈 장치는 1년 2022월부터 Medi-Cal Rx를 통해 약국에서 청구할 수 있는 의료 공급 혜택이며 약국 혜택으로 Medi-Cal R 보장 고려를 위해 새로 생성된 보장되는 자가 혈당 시스템(혈당 측정기), 제어 솔루션 및 채혈 장치 목록에 있는 제품으로 제한됩니다(Medi-Cal Rx 웹 포털에서 확인 가능). 이 범주 내에서 이 목록에 없는 해당 제품은 Medi-Cal Rx에서 약국 혜택으로 고려할 수 있는 보험 적용 대상이 아닌 것으로 간주됩니다.
보장되는 자가 혈당 모니터링 시스템(혈당 측정기), 제어 솔루션 및 채혈 장치 목록에 없는 비계약 제품은 Medi-Cal 매니지 케어 플랜(MCP) 또는 의료 청구 시 HCPCS 청구 내구 의료 장비(DME) 혜택으로 유료 재정 중개자(FI)를 통해 환급받을 수 있습니다. 수량 제한은 변경되지 않습니다.
12. DHCS는 현재 일회용 외래 외래 인슐린 전달 시스템(Omnipod 및 V-Go)에 대한 보장 범위를 어떻게 접근하고 있으며 Medi-Cal Rx 완전 운영 가정(AOO) 이후 변경된 사항이 있습니까?
일회용 인슐린 전달 장치(DIDD)는 년 월부터 Medi-Cal Rx를 통해 약국에서 청구되는 의료 공급 혜택이며,1 2022 Medi-Cal Rx 웹 포털의 보장되는 일회용 인슐린 전달 장치 목록에 있는 제품으로 제한됩니다. 따라서 약국 청구 시 청구되는 모든 DIDD 청구는 Medi-Cal Rx 범위 문서에"부분" 조각"으로 표시되며, HCPCS 청구 의료 청구는 Medi-Cal 관리형 의료 플랜(MCP) 또는 유료 서비스 재정 중개자(FI)에게 제출해야 합니다. 이 목록에서 찾을 수 없는 제품에 대해 Medi-Cal Rx로 전환한 후 제출된 NDC 청구 청구는 거부됩니다.
DIDD는 환급을 위해 사전 승인(PA)이 필요하며 특정 보장 기준이 적용됩니다. DIDD는 전환 정책에 포함되어 있습니다. 이전에 CMS-1500 양식으로 청구된 의료 급여로 지급된 청구의 경우, 제공자는 보장 요건을 충족하기 위해 요청된 제품에 대한 약국 청구서를 제출할 때 이전에 의료 급여 청구서와 함께 제출한 활성 PA 및 치료 지속에 대한 서면 근거를 포함해야 합니다.
13. 연속 혈당 측정기(CGM), 기타 내구성 의료 장비(DME), DME 소모품 및 일회용 의료 용품에 대한 Medi-Cal Rx 완전 운영 가정(AOO) 이후 DHCS의 보장 범위 접근 방식은 어떻게 됩니까?
1월 1, 2022일부터 치료용 CGM 시스템이 Medi-Cal Rx를 통해 약국에서 청구할 수 있는 의료 공급 혜택이 되었습니다. 이러한 제품은 Medi-Cal Rx 범위 문서에서 "일부" 조각으로 식별됩니다. 따라서 CGM 약국 청구는 Medi-Cal Rx에 제출해야 합니다. CGM 시스템은 Medi-Cal Rx 전환 정책에 포함됩니다. 이전에 CMS-1500 양식으로 청구된 의료 혜택으로 지급된 청구의 경우, 보장 요건을 충족하기 위해 요청된 제품에 대해 가장 최근에 지급된 의료 청구 서류와 치료 지속에 대한 서면 근거를 포함해야 합니다.
적용 범위는 다음의 상품으로 제한됩니다.
보장되는 치료용 연속 혈당 모니터링(CGM) 시스템 목록 상환을 위해서는 사전 승인(PA)이 필요합니다. 특정 보장 기준은 계속 적용됩니다. 참조
보장되는 치료용 연속 혈당 모니터링(CGM) 시스템 목록
및
Medi-Cal Rx 의료 서비스 제공자 매뉴얼
에서 Medi-Cal Rx 웹 포털 를 클릭해 자세한 정보를 확인하세요.
행위별 수가제(FFS) Medi-Cal 수혜자의 경우 1, 2022년 10월부터 이전에 HCPCS 코드를 통해 CMS 1500 양식에 청구된 의료 혜택으로 지급된 청구는 약국 청구로 Medi-Cal Rx에 제출해야 합니다. 이러한 HCPCS 코드는 1, 2022년 12월 이후 서비스 날짜로 제출된 의료비 청구를 거부합니다.
참고: 일부 CGM 장치에 해당하는 인슐린 펌프는 계속해서 HCPCS 코드를 통해 CMS 1500 양식에 청구되는 의료 급여로 DME 청구가 유지됩니다. DME 인슐린 펌프 및 액세서리에 대한 보장 및 청구 정보는 Medi-Cal 제공자 웹사이트의 Medi-Cal 약국 제공자 매뉴얼의 DME 섹션을 참조하세요.
메디칼 매니지드 케어 가입자는 MCP가 자체 CGM 보장 정책, 기준 및 상환을 결정할 수 있으므로 개별 메디칼 매니지드 케어 플랜(MCP)에 문의해야 합니다. CGM은 부분적으로 분할된 의료 공급이므로 MCP는 직접 또는 Medi-Cal Rx를 통해 혜택을 계속 제공할지 여부를 결정할 수 있습니다. 매니지 케어 CGM 보장 정책은 개별 MCP의 웹사이트에서 제공자 및 회원에 대한 설명을 확인할 수 있습니다.
14. Medi-Cal Rx 완전 운영 가정(AOO) 이후 현재 또는 이전에 의료 청구로 HCPCS 코드 및 CMS-1500 양식으로 청구된 기타 의료 용품 혜택에 대해 DHCS는 어떻게 보장에 접근합니까?
Medi-Cal Rx 범위 문서에 달리 명시되지 않는 한, 기타 모든 내구 의료 장비(DME) 및 DME 소모품은 의료 청구 시 서비스별 재정 중개자(FI)를 통해 HCPCS 청구 DME 급여로 계속 변경 없이 환급받을 수 있습니다.
바늘이 있는 멸균 주사기(비인슐린)는 현재 CMS-1500 양식의 HCPCS 코드를 통해 청구되는 일회용 의료용품 품목으로, 1월 1, 2022일부터 Medi-Cal Rx를 통해 약국에서 청구할 수 있는 의료용품 혜택이 되며, 새로 생성된 보장되는 바늘이 있는 멸균 주사기(비인슐린) 목록에 있는 제품으로 제한되며 Medi-Cal Rx 웹 포털에서 확인하실 수 있습니다. 이 목록에 없는 제품에 대해 Medi-Cal Rx로 전환한 후 제출된 NDC 청구 청구는 거부됩니다. 따라서 약국 청구로 청구된 청구는 Medi-Cal Rx 범위 문서에 '일부" '로 표시되며, HCPCS 청구 의료 청구로 청구된 청구는 Medi-Cal Rx에 제출해야 하고, 메디칼 매니지 케어 플랜(MCP) 또는 서비스별 수수료 재정 중개자에게 제출해야 합니다. 사전 승인 없이 30일마다 200주사로 제한은 그대로 유지됩니다.
일회용 의료용품 품목인 알코올 준비 패드는 Medi-Cal Rx를 통해 약국에서 청구할 수 있는 의료용품 혜택입니다. 따라서 약국 청구로 청구된 청구는 Medi-Cal Rx 범위 문서에 '일부" '로 표시되며, HCPCS 청구 의료 청구로 청구된 청구는 Medi-Cal MCP 또는 행위별 수가제 FI에 제출해야 합니다. 알코올 스왑 스틱은 이 범주에 포함되지 않으며 Medi-Cal Rx 혜택이 아닙니다. 알코올 면봉 스틱은 계속해서 HCPCS 청구 의료용품 혜택으로 환급받을 수 있습니다.
행위별 수가제를 통해 계속 환급받을 수 있습니다.
15. Medi-Cal Rx에는 의료 및/또는 기관 청구에 청구된 약국 혜택이 포함됩니까?
아니요, Medi-Cal Rx 전면 운영 가정(AOO) 이후 약국 또는 기타 제공자가 의료 또는 기관 청구서에 청구한 Medi-Cal 약국 서비스는 Medi-Cal 관리형 의료 플랜(MCP) 또는 캘리포니아 메디케이드 관리 정보 시스템(CA-MMIS) 재정 중개인을 통해 Medi-Cal MCP 가입자 또는 서비스별 수가제 가입자에 대해 Medi-Cal Rx 전면 AOO 이전과 마찬가지로 계속 청구됩니다. 그러나 관리형 의료 서비스 전달 시스템에서 '제외된" ' 약물(예: 혈액 인자, HIV/AIDS 치료제, 항정신병약물 또는 약물 사용 장애 치료에 사용되는 약물)은 유료 서비스 및 MCP 가입자 모두에게 CA-MMIS에 청구됩니다.
16. 코로나19 백신 "은 관리형 케어 플랜(MCP)의" 에서 제외되나요?
메디케어 어드밴티지 플랜을 통해 메디케어가 취하고 있는 접근 방식에 따라, 보건의료서비스부(DHCS)는 메디칼 MCP로부터 코로나19 백신을 공급받고 의료 및 약국 청구에 대해 서비스별 수가 제공 시스템에 따라 공급자에게 환급합니다. 이 접근 방식은 프로그램 관리를 용이하게 하고, 네트워크 외부 제공자 환급에 대한
문제를 없애고, 전달 체계에 관계없이 제공자의 백신 관리 수수료율을 일관되게 유지합니다.
17. COVID-19 백신 투여에 대해 Medi-Cal은 의료 제공자에게 어떻게 환급하나요?
Medi-Cal은 필요한 접종 횟수에 따라 모든 청구(의료, 외래 및 약국)에 대해 관련 COVID-19 백신 투여 비용을 허용되는 Medicare 요율로 환급합니다. 연방 정부가 초기 백신 비용을 지불하기 때문에 COVID-19 백신 자체에 대한 Medi-Cal 제공자의 환급은 없습니다. 그러나 2023년 가을에 코로나19 백신이 상용화되면 백신 비용은 환급받을 수 있습니다. COVID-19 백신에 대한 자세한 내용은 https://covid19.ca.gov/ 및 보건의료서비스부(DHCS)의 COVID-19 대응 웹페이지에서 확인하세요.
18. 코로나19 백신과 관련된 DHCS의 지침 및 보험 적용/환급 정책은 어디에서 확인할 수 있나요?
참조
COVID-19 백신, 일반의약품 항원 검사 키트 및 치료제: 보험 적용 범위 및 환급 섹션의
Medi-Cal Rx 의료 서비스 제공자 매뉴얼 를 참조하여 코로나19 백신에 대한 DHCS의 정책 및 환급 지침을 확인하세요.
코로나19에 대한 자세한 내용은 https://covid19.ca.gov/ 및 DHCS의 코로나19 대응 웹페이지에서 확인하세요.
19. COVID-19 처방전 없이 구입할 수 있는 자가 항원 검사( ")가 매니지 케어 플랜(MCP)의" 에 포함되나요?
현재 미국 질병통제예방센터(CDC) 권고에 따라 캘리포니아주 보건의료서비스부(DHCS)가 Medi-Cal Rx를 통해 약국 청구 혜택으로 COVID-19 OTC 자가 투여 항원 검사를 보장하는 것은 2022년 2월 1일부터 시행됩니다. 수량 제한 및 특정 제품 적용 기준이 적용됩니다. 추가 정보는 Medi-Cal Rx 웹 포털을 통해 Medi-Cal Rx 제공자 포털을 방문하여 양식 & 정보 페이지의 보장되는 긴급 사용 승인(EUA)COVID-19 항원 검사 목록을 참조하거나 Medi-Cal Rx제공자 매뉴얼의 일반 의약품(OTC)COVID-19 항원 검사 키트 섹션을 참조하세요.
20. 의료 서비스부는 Medi-Cal Rx를 어떻게 관리하나요?
DHCS는 2019년 8월 22일에 당시 1,350만 명 이상의 Medi-Cal 가입자를 대상으로 서비스별 약국 서비스를 관리할 행정 서비스 계약업체를 조달하기 위해 제안요청서(RFP) #19-96125를 발표했습니다. 2019년 12월 13일, DHCS는 청구 관리, 사전 승인(PA) 및 이용 관리(UM), 약국 의약품 리베이트 관리, 제공자 및 가입자 지원 서비스, 기타 보조 및 보고 서비스를 포함하되 이에 국한되지 않는 DHCS의 지시에 따라 Medi-Cal 약국 혜택 관리를 지원하는 종합적인 행정 서비스를 제공하기 위해 Magellan Medicaid Administration, LLC(MMA)와 계약을 체결했습니다.
21. Medi-Cal Rx 조달 일정은 어떻게 되나요?
Medi-Cal Rx 조달 관련 노력의 타임라인은 다음과 같습니다:
- 2019년 7월 22일: 2주간의 공개 의견 수렴 기간 동안 Medi-Cal Rx 제안 요청(RFP) 초안 #19-96125가 발표되었습니다.
- 2019년 8월 22일: 최종 Medi-Cal Rx RFP #19-96125가 발표되었습니다.
- 2019년 8월 29일: 보건복지부(DHCS)의 최종 Medi-Cal Rx RFP #19-96125에 대한 질문.
- 2019년 9월 17일: 최종 Medi-Cal Rx RFP #19-96125와 관련된 질문에 대한 답변 및 부록이 게시되었습니다.
- 2019년 10월 1일: 모든 Medi-Cal Rx RFP #19-96125 제안서 마감일.
- 2019년 11월 7일: DHCS 웹사이트에 수상 의향 통지서가 게시되었습니다.
- 2019년 12월 13일: DHCS가 마젤란 메디케이드 관리, LLC(MMA)와 계약을 체결했습니다.
- 2019년 12월 20일: 계약 발효일.
- 2022년 1월 1일: Medi-Cal Rx 완전 운영 가정(AOO)이 시행되었습니다.
22. 조달 절차를 통해 선정된 Medi-Cal Rx 계약자는 누구입니까?
Medi-Cal 유료 약국 서비스를 관리하기 위해 선정된 Medi-Cal Rx 계약자는 Magellan Medicaid Administration, LLC(MMA)입니다.
23. Medi-Cal 관리형 의료 플랜(MCP)은 Medi-Cal Rx의 완전한 운영 인수(AOO)에 따라 어떤 역할과 책임을 유지하게 되나요?
Medi-Cal MCP는 다음을 포함하되 이에 국한되지 않는 활동을 담당하게 됩니다:
- 계약 의무에 따라 등록된 Medi-Cal 회원의 진료 조정 및 관련 활동에 필요한 모든 활동을 감독하고 유지 관리합니다.
- 질병 및 약물 관리 제공을 포함하여 약국 복약 순응도의 모든 임상적 측면을 감독하고 관리합니다.
- 의료 및 기관 청구에 청구된 모든 약국 서비스의 처리 및 결제.
- Medi-Cal 글로벌 약물 사용 검토(DUR) 위원회 및 기타 보건의료서비스부(DHCS) 주도의 약국 위원회 회의와 관련된 회의에 참여합니다.
- 진료 조정에 필요한 후향적 DUR(RetroDUR), 교육 프로그램, DUR 연례 보고서 제출과 같은 청구 후 심사 DUR 활동에 지속적이고 지속적으로 참여해야 합니다.
24. Medi-Cal Rx의 완전한 운영 인수 시 DHCS는 어떤 역할과 책임을 유지하게 되나요?
DHCS는 다음을 포함하되 이에 국한되지 않는 활동에 대해 책임을 집니다:
- 다음을 포함하되 이에 국한되지 않는 모든 Medi-Cal 약국 정책을 개발, 구현 및 유지 관리합니다:
- 약물 보장 범위
- 주정부 보조 의약품 리베이트
- 사전 승인(PA)/활용 관리(UM)
- 주정부 보조 의약품 리베이트 협상 및 계약.
- 캘리포니아 아동 서비스(CCS) 프로그램/유전적 장애인 프로그램(GHPP)을 포함하여 Medi-Cal Rx 혜택에 대한 모든 PA 거부에 관한 최종 결정을 검토하고 발행합니다.
- 주 공정 청문회(SFH) 절차에 대한 감독 및 진행을 제공합니다.
- 해당 주 및 연방 요건에 부합하는 Medi-Cal Rx 약국 환급 방법론을 수립합니다.
- Medi-Cal 약국 제공자 네트워크 구축 및 유지 관리.
- 마젤란 메디케이드 관리, LLC(MMA)와 협력하여 Medi-Cal 글로벌 약물 사용 검토(DUR) 위원회 및 기타 부서 주도의 약국 위원회를 감독합니다.
- MMA의 계약 관리 및 감독/모니터링.
25. Medi-Cal Rx 계약자는 Medi-Cal Rx의 완전한 운영 인수 시 어떤 역할과 책임을 맡게 되나요?
마젤란 메디케이드 관리, LLC(MMA)는 다음을 포함하되 이에 국한되지 않는 활동을 담당합니다:
- 모든 제공자 및 가입자 전화를 지원하고 홍보, 교육 및 정보 자료를 제공하기 위해 승인된 공휴일을 제외하고 또는 DHCS(Department of Health Care Services)에서 달리 지시하지 않는 한 연중무휴 24시간 운영되는 Medi-Cal Rx 고객 서비스 센터(CSC)를 제공해야 합니다.
- 치료 조정 및 임상 문제를 지원하기 위해 직접 Medi-Cal 매니지드 케어 플랜(MCP) 연락 담당자를 제공합니다.
- 안전한 포털을 통해 모든 Medi-Cal 제공자(처방자 및 약국) 및 MCP, 정신 건강 플랜 및 약물 사용 장애 플랜에 대한 MMA의 전자 환경에 대한 실시간 액세스를 제공합니다.
- 약국 청구에 청구된 모든 약국 서비스에 대한 청구 관리, 처리 및 결제 기능을 제공합니다.
- Medicare를 포함한 다른 건강 보험과의 혜택 조정(COB)을 감독합니다.
- 캘리포니아 아동 서비스(CCS) 프로그램/유전적 장애인 프로그램(GHPP)을 포함하여 24시간 이내에 약국 사전 승인(PA) 심사가 이루어지도록 하는 등 사용 관리(UM) 기능을 제공합니다.
참고: 모든 약국 PA 거부는 최종 결정에 앞서 DHCS의 검토가 필요합니다. - 전향적 및 후향적 약물 사용 검토(DUR) 서비스 제공.
- 회원 치료 조정, 약국 순응도의 임상적 측면 수행, 질병 및 약물 관리의 책임을 지원하기 위해 Medi-Cal MCP에게 데이터 피드(최소 매일)를 제공합니다.
- 연방법 및 주법을 준수하고 DHCS의 정책과 지침을 준수하는 의약품 리베이트 관리 서비스를 제공합니다.
1월 1일, 2021일과 1월 1일, 2022일 Medi-Cal Rx의 완전한 운영 가정(AOO) 사이에 DHCS는 MMA와 협력하여 아래 질문 #30 및 #31에 자세히 설명된 대로 다양한 Medi-Cal Rx 과도기적 지원 및 서비스(TSS)를 제공했습니다.
26. 의료 서비스부는 Medi-Cal Rx 계약자가 처방전 정보를 포함한 환자 데이터를 Medi-Cal Rx 행정 서비스 이외의 목적으로 사용하지 않도록 어떻게 보장합니까?
Medi-Cal 가입자 정보의 적절한 사용에 대한 요건은 최종적으로 체결되는 계약 언어의 일부가 되는 Medi-Cal Rx 제안 요청(RFP) #19-96125에 명확하고 상세하게 설명되어 있습니다. 또한 마젤란 메디케이드 관리, LLC(MMA)는 기존의 모든 주 및 연방 요건과 민감한 데이터 및 개인정보와 관련된 DHCS의 정책을 준수해야 합니다.
27. Medi-Cal Rx 제안 요청서 #19-96125에 대한 자세한 정보는 어디에서 찾을 수 있나요?
Medi-Cal Rx 제안 요청서 #19-96125에 대한 자세한 내용은 FI$Cal/Cal eProcure 웹사이트를 참조하세요. 최종 제안서는 10월 1, 2019 오후 4시(태평양 표준시)까지 제출해야 했습니다. 이제 조달 프로세스가 종료되었습니다.
28. Medi-Cal Rx 완전 운영 가정(AOO)은 언제 시행되나요?
질문 #23-25에 설명된 대로 청구 관리 및 사전 승인 심사 기능을 포함한 Medi-Cal Rx 전체 AOO는 1, 2022년 1월에 시행됩니다.
29. 4월 1, 2021 로 예정된 Medi-Cal Rx의 전체 운영 가정에 대한 Go-Live 날짜가 지연된 이유는 무엇인가요?
DHCS(보건복지부)는 프로젝트의 계약 공급업체인 MMA(Magellan Medicaid Administration, LLC)가 제출한 새로운 충돌 방지 프로토콜을 검토해야 하기 때문에 Medi-Cal Rx의 예정된 Go-Live 날짜를 2021년 4월 1일로 연기했습니다.
2021년 1월, 센텐 코퍼레이션은 마젤란을 인수할 계획이라고 발표했습니다. Centene은 자회사를 통해 관리형 의료 서비스 플랜(MCP)과 Medi-Cal에 참여하는 약국을 운영합니다. 이 거래는 예상치 못한 일이었으며, 모든 Medi-Cal 회원의 약국 청구 데이터를 보호하고 기타 독점 정보를 보호하기 위해 법인 간에 허용 가능한 충돌 방지 프로토콜을 탐색하는 데 추가적인 시간이 필요했습니다.
Medi-Cal Rx는 캘리포니아 주 전체에서 하나의 전달 시스템으로 Medi-Cal 약국 혜택을 표준화하는 도구로서 캘리포니아 주에서 가장 중요한 역할을 하고 있습니다. Medi-Cal Rx는 모든 외래 환자 약품에 주 전체 UM(이용 관리) 프로토콜을 적용하여 모든 Medi-Cal 가입자와 의료 서비스 제공자의 경험을 표준화합니다. 또한 Medi-Cal Rx는 의약품 제조업체와 주정부 보조 의약품 리베이트 협상에 대한 캘리포니아의 역량을 강화하여 의약품 비용을 절감하는 데 도움을 줍니다.
30. Medi-Cal Rx에서 서비스 전환을 위해 "단계적" 접근 방식을 사용했습니까?
아니요, Medi-Cal Rx의 전면 시행은 2022년 1월 1일에 이루어졌습니다. 그러나 2021년 1월 1일과 Medi-Cal Rx 전면 운영 가정(AOO) 사이에 DHCS(Department of Health Care Services)는 Magellan Medicaid Administration, LLC(MMA)와 협력하여 다음을 포함하되 이에 국한되지 않는 다양한 Medi-Cal Rx 과도기 지원 및 서비스(TSS)를 제공했습니다:
- Medi-Cal 제공자, 매니지 케어 플랜(MCP) 및 기타 이해 관계자가 Medi-Cal Rx 보안 포털에 등록하고 프로젝트에 대한 전반적인 이해를 높이고 제공자 및 MCP의 운영 준비를 지원하는 종합 교육에 참여할 수 있도록 허용했습니다.
- Medi-Cal Rx 고객 서비스 센터(CSC)를 설치 및 동원하여 CSC의 전문가들이 Medi-Cal 가입자, 의료 제공자, MCP 및 기타 이해 당사자의 질문에 현장에서 답변할 수 있도록 하여 Medi-Cal Rx의 전면 시행 후 혼란 및 기타 잠재적 문제를 사전에 방지했습니다. CSC 전문가는 AOO 이전에는 전체 서비스 제품군을 제공하지 않았지만, 이후에는
Medi-Cal Rx 전체 AOO. 그들은 의료 서비스 제공자에 대한 사전 예방적 지원뿐만 아니라 Medi-Cal Rx 도구 및 기능과 관련된 목표 지원 및 중요 정보 등 중요한 TSS를 제공할 수 있었습니다. - 각 MCP가 서비스를 제공하는 인구의 개별화된 요구 사항을 지속적으로 충족할 수 있도록 MMA가 정확하고 포괄적인 MCP 프로필을 구축하는 데 도움을 준 전담 Medi-Cal Rx 임상 연락 담당자와 교류하고 관계를 구축할 수 있는 추가 시간을 제공했습니다.
- DHCS 및 MMA가 Medi-Cal Rx 약국 찾기 도구를 포함하되 이에 국한되지 않는 추가 Medi-Cal Rx 웹 사이트 및 보안 포털 기능 및 도구를 Medi-Cal Rx 전체 AOO에 앞서 출시할 수 있도록 허용했습니다,
Medi-Cal Rx 제공자 매뉴얼, Medi-Cal Rx 계약 의약품 목록 (CDL) 및 기타 관련 정책 및 프로그램 정보.
Medi-Cal Rx 완전 AOO 이후, MMA는 다음을 포함하되 이에 국한되지 않고 Medi-Cal Rx를 지원하는 데 필요한 나머지 모든 행정 서비스에 대한 책임을 맡게 됩니다:
- 모든 제공자 및 회원의 전화, 아웃리치, 교육 및 정보 제공 자료를 지원하기 위해 승인된 공휴일 또는 DHCS의 별도 지시가 없는 한 연중무휴, 하루 24시간으로 CSC 운영 시간을 연장합니다.
- 청구 관리, 사전 승인(PA) 및 이용 관리(UM), 제공자 및 회원 지원 서비스, 기타 보조 및 보고 서비스.
자세한 내용은 질문 23~25번을 참조하세요.
31. DHCS는 성공적인 서비스 연속성을 달성하기 위해 Medi-Cal 관리형 의료 플랜(MCP) 및 기타 이해 관계자의 지식과 경험을 전환 프로세스에서 어떻게 활용했습니까?
DHCS는 다양한 방법과 경로를 통해 외부 파트너와 적극적으로 협력하여 지식과 경험을 활용하여 Medi-Cal Rx를 성공적으로 운영할 수 있도록 했습니다. DHCS는 이러한 유형의 참여 노력을 계속할 계획이며 원활하고 성공적인 전환을 위해 Medi-Cal MCP, 카운티, 제공자, 소비자 옹호자 및 수혜자를 포함한 외부 파트너와 협력하기 위해 최선을 다하고 있습니다. 예를 들어, DHCS는 다양한 문제를 논의하고 모범 사례를 파악하며 DHCS의 이행 노력을 지원하기 위해 실행 가능한 솔루션과 전략을 제공하기 위해 정기적으로 만나는 다양한 이해관계자 대표로 구성된 전담 Medi-Cal MCP 작업 그룹과 Medi-Cal Rx 자문 작업 그룹을 설립했습니다.
앞으로도 DHCS는 모든 영향을 받는 당사자의 요구를 충족하는 모범 사례 및 실행 전략에 대해 협력하기 위한 대상별 Medi-Cal Rx 실무 그룹 회의 및 토론을 포함하여 Medi-Cal에 대한 기존의 이해 관계자 참여 및 홍보 활동을 간소화하고 강화할 기회를 적극적으로 모색할 것입니다.
32. Medi-Cal Rx 전환 및 기타 관련 변경 사항에 대한 정보는 어떻게 전달되나요?
DHCS는 MMA와 협력하여 모든 이해 당사자(Medi-Cal MCP, 정신 건강 플랜, 약물 사용 장애 플랜, 제공자 및 수혜자 포함, 이에 국한되지 않음)에게 전환 및 기타 관련 변경 사항을 알리기 위해 노력할 것입니다.
커뮤니케이션은 다음을 포함하되 이에 국한되지 않는 여러 방법을 통해 전달됩니다:
2020년 6월에 출시된 새로운 Medi-Cal Rx 웹 포털은 사용 가능한 리소스, 정보 및 변경 사항을 이해 관계자에게 교육하고 전달하는 플랫폼 역할을 합니다. 교육 콘텐츠와 자주 묻는 질문은 자주 게시되고 업데이트됩니다.
2020년 6월부터 Medi-Cal R x 웹 포털에서 Medi-Cal Rx 구독 서비스(MCRxSS) 가 제공되어 이해관계자가 가입하고 이메일로 정기적으로 Medi-Cal Rx 업데이트를 받을 수 있습니다.
2020년 8월부터 이해관계자는 Medi-Cal Rx 웹 포털에 게시된 변경 사항에 관한 게시물을 확인할 수 있습니다.
Medi-Cal 의료 제공자 및 MCP를 위한 일련의 교육 및 교육 자료는 새로운 Medi-Cal Rx 웹사이트에서 확인할 수 있습니다. MCP와 제공업체는 2020년 9월부터 교육 및 교육 이벤트에 등록할 수 있게 되었습니다.
MCP 및 서비스별 수가 제공 시스템 모두에서 Medi-Cal 수혜자에게 10월 1, 2020, 11월 1, 2020, 12월 15, 2020일 또는 그 즈음에 통지서를 발송했습니다. Medi-Cal 수혜자에게도 2021년 3월 말부터 Medi-Cal Rx 완전 운영 가정(AOO)이 지연되었음을 알리는 통지서가 발송되었습니다. 11월 1, 2021일경에 Medi-Cal 수혜자에게 추가 통지를 발송하여 1, 2022년 1월에 AOO를 발표했습니다.
등록된 가입자에게 전통적인 아웃바운드 전화 캠페인 또는 DHCS가 승인한 기타 대체 커뮤니케이션 방식을 통해 실시하는 Medi-Cal MCP Medi-Cal Rx 아웃리치 캠페인입니다.
Medi-Cal 매니지 케어 플랜 가입자 핸드북(보장 범위 증명)의 업데이트 및 기타 영향을 받는 단체를 위한 안내 자료.
Medi-Cal 제공자 매뉴얼의 업데이트와 DHCS의 지시에 따라 MMA에서 발행한 새로운 제공자 지침 및 자료를 제공합니다.
약국 혜택이 매니지 케어에서 행위별 수가로 전환되는 것을 반영하기 위해 필요에 따라 Medi-Cal MCP 계약을 업데이트합니다.
카운티 기반 의료 서비스 제공자 및 카운티 차원의 기타 주요 파트너를 위한 새로운 Medi-Cal Rx 전체 플랜 서신 및 기타 관련 정보 공지를 작성합니다.
규정, 규정 준수 및 제출 관점에서 지침을 제공하는 Medi-Cal MCP를 위한 Medi-Cal Rx와 관련된 새로운 관리형 의료 서비스 전체 계획 서신(Department of Managed Health Care All Plan Letter)을 작성합니다.
Medi-Cal MCP 요금 업데이트.
DHCS의 격월 이해관계자 커뮤니케이션 업데이트, Medi-Cal Rx 공개 포럼, Medi-Cal 글로벌 약물 사용 검토 위원회, Medi-Cal 약국 이사 회의, 이해관계자 자문 위원회, 캘리포니아 아동 서비스 자문 위원회 등 기존 이해관계자 프로세스 및 작업 그룹을 통한 정기 업데이트가 이루어집니다.
33. 메디칼 수혜자가 메디칼 Rx로 전환할 때 치료가 중단되거나 필요한 처방약을 이용할 수 없게 되는 일이 없도록 DHCS는 어떻게 보장합니까?
Medi-Cal 수혜자, 제공자(처방자 및 약국), 매니지 케어 플랜(MCP)의 Medi-Cal Rx 전면 운영 가정(AOO)을 지원하기 위해 DHCS는 위의 질문 #30에 자세히 설명된 대로 1월 1, 2021부터 1월 1, 2022에 Medi-Cal Rx 전면 AOO까지 다양한 Medi-Cal Rx 전환 지원 및 서비스(TSS)를 제공하며 다각적인 약국 전환 정책을 개발 및 시행할 것입니다. 약국 전환 정책은 특정 의약품 클래스/카테고리에 대해 최대 5년까지 연장/다년 PA를 허용하는 예외 목록에 해당 의약품이 포함되지 않는 한, 처방전이 작성된 날로부터 1년을 초과하지 않는 범위 내에서 이전에 승인된 사전 승인(PA) 요청을 '그랜드파더링'하는 등의 전략을 사용할 것입니다. 또한 전환 기간에는 180일 동안 해당 Medi-Cal MCP로부터 이전에 승인된 PA가 없는 기존 처방전, Medi-Cal 계약 의약품 목록(CDL)에 없는 의약품 또는 Medi-Cal Rx에 따라 PA 요건이 있는 의약품에 대해 DHCS가 PA를 요구하지 않는 기간이 포함되어 있습니다. 이 정책은 Medi-Cal Rx에 따라 PA 요건이 없는 새 처방전이나 의약품에는 적용되지 않습니다. 이 전환 기간 동안 Magellan은 시스템 메시지, 보고 및 홍보를 제공하여 Medi-Cal Rx로 원활하게 전환할 수 있도록 지원할 것입니다. 이 약국 전환 기간은 원활하고 생산적인 전환을 촉진하여 메디칼 수혜자가 메디칼 약국 혜택과 관련된 모든 주 및 연방법을 준수하면서 의학적으로 필요한 처방전에 대한 접근에 중단을 겪지 않도록 보장합니다. DHCS의 약국 전환 정책은 Medi-Cal Rx 전환 웹페이지에서 확인할 수 있습니다.
34. DHCS에서 Medi-Cal Rx 전환 계획을 개발할 예정이며, 개발한다면 어떤 구성 요소를 포함할 예정입니까?
예, 제안 요청서 #19-96125, 별첨 A, 별첨 I - 업무 범위 - 인수인계에 설명된 요구 사항에 따라 Magellan Medicaid Administration, LLC(MMA) 및 DHCS는 최소한 다음과 같은 프로세스를 포함하는 Medi-Cal Rx 약국 전환 접근 방식/계획을 개발할 것입니다:
Medi-Cal 약국 및 처방자가 새로운 Medi-Cal Rx 계약자, Medi-Cal 계약 의약품 목록(CDL) 및 관련 절차에 적응하는 데 필요한 모든 조치를 취할 수 있도록 충분한 통지 및 유연성을 제공합니다.
전환과 관련하여 DHCS 및 Medi-Cal 매니지 케어 플랜(MCP)에서 Medi-Cal 수혜자에게 적절한 통지 및 관련 자료를 제공합니다.
전환 기간 동안 조제된 약품에 대해 사전 승인(PA)을 받기 위한 지침을 제공하여 진행 중인(Medi-Cal Rx 완전 운영 가정[AOO] 이전에 시작된 약품 치료) 약품은 먼저 승인된 PA 없이 조제 및 청구할 수 있도록 허용하고, 전환 기간 동안 조제된 약품에 대해 사전 승인(PA)을 받는 방법을 제공합니다. 그러나 약물 안전에 대한 전향적 약물 사용 검토(DUR) 요건은 계속 적용됩니다.
약국, 의료 제공자 및 수혜자 지원(해당 당사자가 Medi-Cal Rx 약국 과도기 및 관련 절차에 대한 적절한 통지 및 관련 추가 정보를 받을 수 있도록 하는 것 포함).
35. 수혜자가 Medi-Cal Rx로 원활하고 효과적으로 전환할 수 있도록 DHCS는 Medi-Cal Rx 전환 계획에서 어떤 전략을 사용합니까?
Medi-Cal 수혜자의 Medi-Cal Rx 전면 전환을 지원하기 위해 DHCS는 위의 질문 #30에 자세히 설명된 대로 1월 1, 2021부터 1월 1, 2022에 Medi-Cal Rx 전면 운영 가정(AOO)까지 다양한 Medi-Cal Rx 전환 지원 및 서비스(TSS)를 제공할 것입니다. 또한 위의 질문 33번과 아래 링크에 자세히 설명된 대로 DHCS의 약국 전환 정책은 다음과 같은 전략을 사용할 것입니다:
자세한 내용은 메디칼 전환 웹페이지에서 DHCS의 약국 전환 정책을 검토하시기 바랍니다.
36. Medi-Cal 매니지 케어 플랜(MCP)은 Medi-Cal Rx 완전 운영 가정(AOO) 또는 그 이전에 Medi-Cal MCP가 판단하고 승인한 모든 사전 승인(PA)을 중단 및/또는 무효화해야 합니까?
아니요, Medi-Cal MCP는 해당 PA를 중단 및/또는 무효화해서는 안 되며 마찬가지로 Medi-Cal Rx 완전 AOO 하루 전에 승인이 자동으로 만료되도록 해서는 안 됩니다. DHCS와 Medi-Cal MCP는 Medi-Cal 수혜자가 Medi-Cal Rx로 전환하는 동안 의학적으로 필요한 약국 혜택 및 서비스를 계속 이용할 수 있도록 필요한 조치를 취해야 합니다.
37. Medi-Cal Rx는 약국 데이터와 필요한 전자 액세스를 Medi-Cal 제공자, Medi-Cal 매니지 케어 플랜(MCP) 및 기타 기관에 제공하여 진료 조정을 지원합니까?
예, Medi-Cal Rx는 수혜자 치료 조정, 약국 순응도의 임상적 측면 수행, 질병 및 약물 관리의 책임을 지원하기 위해 Medi-Cal MCP에게 데이터 피드(최소 매일)를 제공합니다. DHCS는 정신 건강 및 약물 사용 장애 플랜에 대한 데이터 피드와 관련된 옵션 및 권장 사항을 지속적으로 탐색하고 있으며 이 분야의 주요 이해 관계자와 협력할 것입니다. 합의된 모든 솔루션은 Medi-Cal Rx의 완전한 운영 가정 이후에 구현됩니다.
또한 Medi-Cal Rx는 안전한 포털을 통해 모든 Medi-Cal 제공자(처방자 및 약국)와 Medi-Cal MCP, 정신 건강 및 약물 사용 장애 플랜 및 DHCS가 지정하는 추가 기관에 MMA의 전자 환경에 대한 적절한 실시간 액세스를 제공할 것입니다.
38. Medi-Cal Rx는 Medi-Cal 매니지 케어 플랜(MCP)에 어떤 추가 임상 및 치료 조정 지원을 제공합니까?
MMA는 Medi-Cal 수혜자 치료 조정, 약물 준수 및 기타 관련 책임과 관련된 계약 의무를 이행하기 위해 Medi-Cal MCP에 다음과 같이 추가적인 임상 및 치료 조정 지원을 제공할 것입니다:
DHCS의 지시에 따라 사전 승인과 관련된 문제를 포함하여 Medi-Cal Rx의 임상 약국 관련 문제를 지원하고 해결하기 위해 Medi-Cal MCP, 기타 MMA 직원 및 MMA의 포털/환경과 교류하는 전담 Medi-Cal MCP 임상 연락 팀을 제공합니다.
Medi-Cal MCP를 위해 이 수준의 접근성을 유지할 수 있도록 전담 Medi-Cal MCP 임상 연락 담당자의 충분한 인력 비율을 유지합니다.
임상 약국 관련 문제를 지원하고 해결하기 위해 Medi-Cal Rx의 전용 통합 음성 응답 시스템을 통해 Medi-Cal MCP 임상 연락 담당자와의 연락을 제공합니다.
자세한 내용은 Medi-Cal Rx MCP 임상 연락 정책 및 Medi-Cal Rx 웹사이트 및 약국 포털 정책을참조하시기 바랍니다.
39. DHCS는 Medi-Cal Rx를 위해 어떤 종류의 제공자 홍보, 교육 및 훈련과 관련 지원을 제공하고 있거나 제공할 계획입니까?
DHCS는 MMA와 협력하여 다음을 포함하되 이에 국한되지 않는 Medi-Cal 제공자 고객 지원 서비스를 제공하기 위해 최선을 다하고 있습니다:
모든 제공업체의 전화를 지원하는 고객 서비스 센터(CSC)는 승인된 공휴일을 제외하고 또는 DHCS의 별도 지시가 없는 한 하루 24시간, 주 7일, 연간 365일 연중무휴로 운영됩니다.
메디칼 제공자, 메디칼 매니지 케어 플랜(MCP) 및 기타 기관에 대한 홍보, 교육 및 안내 자료 제공.
Medi-Cal Rx용 커뮤니케이션 및 도구를 지원하는 웹 기반 서비스입니다.
보안 포털을 통해 MMA의 전자 환경에 실시간으로 액세스할 수 있습니다.
원활하고 효과적인 전환을 보장하기 위한 기타 서비스 및 지원(예: Medi-Cal Rx 전환 지원 및 서비스(TSS) 및 180일 약국 전환 기간).
또한, MMA의 Medi-Cal Rx CSC 담당자는 DHCS를 대신하여 다양한 장소에서 제공자(처방자 및 약국) 약국 청구 대리인 및 플랜 파트너에게 Medi-Cal Rx 정보 및 교육 자료에 관한 주제별 전문 지식/지원을 전달하고 제공할 것입니다. 자세한 내용은 제안 요청서 #19-96125, 첨부 파일 II - 업무 범위 - 운영 - 교육 및 홍보를 참조하세요.
일정 및 가입 정보를 포함하여 제공자 지원, 교육 및 훈련에 대한 추가 정보는 DHCS의 전용 Medi-Cal Rx 웹 포털에서 제공되고 있으며 앞으로도 계속 제공될 예정입니다. 또한 의료 서비스 제공자 및 기타 모든 이해관계자는 Medi-Cal Rx 구독 서비스(MCRxSS)에 가입하여 Medi-Cal Rx 관련 뉴스 및 업데이트를 수신하는 것이 좋습니다.
39. DHCS는 Medi-Cal 수혜자 고객 서비스 및 관련 지원의 종류와 Medi-Cal Rx를 위해 제공하거나 제공할 계획이 있습니까?
DHCS는 마젤란 메디케이드 관리, LLC(MMA)와 협력하여 회원 고객 서비스 및 관련 지원을 제공하기 위해 최선을 다하고 있으며, 여기에는 다음을 포함하되 이에 국한되지 않습니다:
- Medi-Cal Rx 고객 서비스 센터(CSC)는 승인된 공휴일을 제외하고 또는 DHCS의 별도 지시가 없는 한 모든 회원의 전화를 연중무휴 24시간 연중무휴로 지원합니다.
- 미국 우편 및 웹 기반 서비스(예: Medi-Cal Rx를 위한 커뮤니케이션 및 도구를 지원하는 외부 웹사이트)를 통한 적절한 통지를 포함하되 이에 국한되지 않는 다양한 경로를 통해 Medi-Cal Rx와 관련된 자료를 알립니다.
- Medi-Cal Rx 약국 찾기(PLT) 도구는 다음에서 사용할 수 있습니다.
Medi-Cal Rx 웹 포털에서 사용할 수 있으며 모든 Medi-Cal Rx 적격 약국을 포함합니다. - 대화형 음성 응답(IVR) 시스템을 제공합니다:
- 기록된 정보
- 셀프 서비스 옵션
- 고객 서비스에 콜백 전화 또는 우편 또는 이메일로 제공될 정보 등 후속 조치를 요청할 수 있습니다.
또한, MMA의 고객 서비스 담당자(CSR)는 DHCS를 대신하여 다음과 같은 주제별 전문 지식/지원을 전달하고 제공합니다.
Medi-Cal Rx 정보 및 관련 자료를 다양한 장소에서 Medi-Cal 가입자에게 제공합니다. 자세한 내용은 제안요청서(RFP)를 참조하세요.
#19-96125 별첨 A, 첨부 파일 II - 업무 범위 - 운영 - 교육 및 홍보를 참조하세요.
가입자 자격, 비용 분담금, & 기타 건강 보험 관련 질문
40. Medi-Cal Rx로의 전환과 관련하여 수혜자의 자격이 '보류 중" 상태이며 카운티에서 수혜자의 자격을 조정할 때까지 기다리는 경우 청구는 어떻게 됩니까?
"보류 중" 상태는 수혜자의 Medi-Cal 매니지 케어 플랜 자격 상태와 관련이 있으며 Medi-Cal Rx에 따른 이 절차는 변경되지 않습니다. Medi-Cal Rx는 Medi-Cal 자격 데이터 시스템(MEDS)에서 건강 관리 플랜(HCP) 상태를 평가하여 활동 상태와 비활동 상태를 결정하고 그에 따라 진행합니다.
41. Medi-Cal Rx와 관련하여 수혜자가 이사했는데 카운티에서 수혜자의 자격을 업데이트하지 않은 경우 어떻게 되나요?
Medi-Cal Rx로의 전환으로 인해 Medi-Cal의 주요 자격 절차에는 변경 사항이 없습니다. Medi-Cal Rx는 Medi-Cal 자격 데이터 시스템(MEDS)에서 건강 관리 플랜(HCP) 상태를 평가하여 활동 상태와 비활동 상태를 결정하고 그에 따라 진행합니다.
42. Medi-Cal 혜택 전에 본인 부담금과 지출을 해야 하는 Medi-Cal의 비용 분담금(SOC) 정책에 변경 사항이 있습니까?
Medi-Cal의 중요한 SOC 정책은 변경되지 않으며, 관련 프로세스 및 정책은 Medi-Cal Rx에서도 변경되지 않습니다.
43. 메디칼 수혜자에게 기타 건강 보험(OHC)이 있는 경우 어떤 건강 보험 및 혜택 패키지가 주 보험으로 간주되나요?
Medi-Cal의 중요한 OHC 정책은 변경되지 않으며, 대부분의 경우 Medi-Cal은 최후의 수단으로 의료비를 지불합니다.
44. Medi-Cal Rx는 Medi-Cal과 Medicare(파트 D) 보험에 모두 가입되어 있는 Medi-Cal 수혜자에게 영향을 줍니까?
아니요. Medi-Cal Rx는 Medi-Cal과 Medicare(파트 D) 보험에 모두 가입한 Medi-Cal 수혜자의 의약품 보장에 영향을 미치거나 변경하지 않습니다. 메디칼은 메디케어(파트 D)에서 보장하지 않는 처방약 혜택을 보장할 수 있으므로 메디칼 수혜자는 의료 제공자와도 상의해야 합니다.
45. 메디칼 약국의 경우 메디칼 행위별 수가제 약국 환급 방법론은 어떻게 설정되며 구성 요소는 무엇입니까?
DHCS는 주 법률 및 Medi-Cal 주 플랜에 정의된 약품 환급 방법론을 활용합니다. Medi-Cal 서비스별 약국 환급은 약품의 성분 비용에 전문가 조제료 또는 약국의 일반인 대상 통상적이고 관례적인 비용 중 낮은 금액을 기준으로 합니다.
- DHCS(보건복지부)는 다음 중 가장 낮은 금액으로 약품 성분 비용을 계산합니다:
-
해당 약품의 전국 평균 의약품 구입 비용(NADAC), 또는 NADAC가 없는 경우 도매 구입 비용(WAC) + 0% 또는
-
연방 상한선(FUL) 또는
-
최대 허용 성분 비용(MAIC).
- 전문 조제 수수료(메디케이드 및 비메디케이드 연간 총 약국 청구량[즉, 조제된 처방전]에 따라 2단계로 구분):
- < 연간 90,000건의 청구: $13.20
- > 또는 = 연간 90,000건의 클레임: $10.05
340B 청구의 경우, 보험 적용 기관의 실제 의약품 구입 비용에 적절한 전문 조제 수수료를 더한 금액이 환급됩니다.
교육부 MAIC 프로그램에 대한 자세한 내용은 최대 허용 성분 비용(MAIC) 프로그램 자주 묻는 질문을 참조하세요.
46. 보건의료서비스부(DHCS)는 '복약 순응도, 순응도 또는 약물 오용 우려로 고위험" '으로 확인된 환자에게 제공하는 약물 관리 서비스에 대해 전문 약국에 환급을 제공하나요?
DHCS는 약사 서비스의 일환으로 전문 약국이 제공하는 서비스를 지원하고, 지속적인 접근을 보장하며, 환급하기 위해 복지 및 기관 코드(W& I 코드) 섹션 14132.969에 승인된 약물 치료 관리(MTM) 프로그램을 구축했습니다. 그 일환으로 MTM 약사 서비스가 환급되는 전문 의약품 범주, 자격 기준 및 조건의 목록을 설정하고 유지 관리합니다. DHCS는 W&I 코드, 섹션 14105.3에 명시된 대로 Medi-Cal 등록 약국 제공자와 계약하여 보장되는 전문 의약품 범주 및 계약의 자격 기준을 충족하는 환자에게 MTM 약사 서비스를 Medi-Cal 가입자에게 제공합니다. 자세한 내용은 DHCS의 약물 치료 관리 약국 서비스 업데이트 웹페이지를 참조하세요[NI1].
[NI1]이 버전에서는 V15의 마지막 문제 48번이 삭제되었습니다.
47. Medi-Cal의 계약 의약품 목록(CDL)이란 무엇인가요?
DHCS(캘리포니아주 보건의료서비스국)는 DHCS의 보장 의약품 목록인 CDL을 유지 관리하며, 현재 주정부 보조 의약품 리베이트 계약이 체결되어 있는 의약품을 포함합니다. 일반적으로 기존 Medi-Cal 행위별 수가제 약국 혜택에 따라 약품이 CDL에 등재되어 있으면 보험 적용을 위해 승인된 사전 승인(PA)이 필요하지 않습니다. 또는 약품이 CDL에 등재되어 있지 않은 경우 보험 적용을 받으려면 승인된 PA가 필요합니다. 의약품이 CDL에 등재되어 있더라도 보험 적용을 위해서는 승인된 PA가 필요할 수 있으며, CDL의 특정 의약품에 승인된 PA가 필요한 경우 DHCS의 정책에서 해당 요건을 명확히 명시할 것입니다.
Medi-Cal Rx 웹 포털의 계약 의약품 목록 페이지에서 CDL을 확인합니다.
48. Medi-Cal Rx는 Medi-Cal의 계약 의약품 목록(CDL)에 어떤 영향을 미치며, DHCS는 Medi-Cal 의약품 보장 정책에 대해 다른 사항을 고려하나요?
Medi-Cal RxCDL은보장 약품 목록으로 이전 DHCS 승인 Medi-Cal CDL을 대체했습니다. 또한 DHCS의 약국 의약품 보장 정책을 고려합니다:
-
미국 식품의약국(FDA)에서 승인한 모든 보험 적용 외래 의약품은 의학적 필요성에 따라 메디케어 센터( & 메디케이드 서비스(CMS))에서 정의한 대로 보험이 적용됩니다.
-
보장되는 외래 환자 의약품 및 비의약품 제품에 대한 요구 사항과 지원 코드, 프로그램 및/또는 날짜별 보장 범위를 포함하는 보장 범위 제한을 자세히 설명하는 DHCS의 비즈니스 규칙입니다.
-
CDL 보기
계약 의약품 목록 페이지 에서
Medi-Cal Rx 웹 포털 .
49. Medi-Cal Rx는 Medi-Cal의 계약 의약품 목록(CDL)에 대한 지역 예외를 고려합니까?
아니요, Medi-Cal Rx는 주 전체에 걸쳐 주 보건부(DHCS)가 승인한 단일 CDL을 사용하여 Medi-Cal 약국 혜택을 표준화합니다. Medi-Cal Rx 웹 포털의 계약 의약품 목록 페이지에서 CDL을 확인합니다.
50. DHCS는 계약 의약품 목록(CDL)에서 약물을 추가하거나 삭제하는 결정을 어떻게 내리나요?
DHCS는 (1) 제조업체, 의사 및/또는 약사로부터 외부 개별 의약품 청원(IDP) 요청을 받거나 (2) 해당되는 경우 DHCS에서 시작한 IDP 검토를 바탕으로 Medi-Cal CDL에 의약품을 추가할 수 있습니다. IDP가 접수되면 DHCS는 증거 기반 문헌, 업계 모범 사례, 복지 및 기관 코드 섹션 14105.39(c)(1)에 명시된 다음 약물 검토 기준을 고려하여 요청에 대한 광범위한 검토를 수행합니다. 및 (2):
약물의 안전성
약물의 효과
약물의 필수적인 필요성
약물 오남용 가능성
프로그램에 대한 약물 비용
DHCS는 자체 내부 검토를 수행하는 것 외에도 복지 및 기관 코드 섹션 14105.4에 따라 Medi-Cal 약물 자문 위원회(위원회)와도 협의합니다. 위원회는 지역사회 의사 및 약사, 학술 약학 기관의 교수진, Medi-Cal 수혜자 등 DHCS 디렉터가 임명하는 위원으로 구성되며, Medi-Cal CDL에서 의약품 추가 및/또는 삭제에 관한 의사 결정에 정보를 제공하는 서면 추천을 제공함으로써 DHCS를 지원합니다. 위원회의 상세한 약물별 권고 사항이 포함된 최종 답변은 DHCS가 자문을 요청한 날로부터 역일 기준 30일 이내에 제출해야 하며, 복지 및 기관 코드 섹션 14105.39(c)(1)을 고려해야 합니다. 및 (2) 기준뿐만 아니라 일반명, 브랜드명, 연방 식품의약국(FDA) 승인 적응증, 제조업체, 재정/비용 영향, 임상 기준 등과 같은 추가 정보도 확인할 수 있습니다.
그런 다음 DHCS는 위원회의 권고 사항, 주법 요건 및 기타 관련 요소를 바탕으로 정보에 입각한 문서화된 결정을 통해 해당 의약품을 Medi-Cal CDL에 추가할지 여부를 결정합니다.
1월 1, 2022일 Medi-Cal Rx의 완전한 운영 가정에 가까워짐에 따라 DHCS는 Medi-Cal 매니지 케어 플랜(MCP) 공식과 Medi-Cal CDL 간의 차이와 격차를 면밀히 분석하기 위한 노력을 계속하고 있습니다. DHCS의 분석 결과와 필요한 사전 승인 총 건수를 줄이기 위한 노력의 일환으로 2020년 1월부터 수많은 약품이 Medi-Cal CDL에 추가되었으며, DHCS는 매월 이 검토를 계속하여 더 많은 약품을 Medi-Cal CDL에 추가할 예정입니다.
51. Medi-Cal Rx와 관련된 법적인 변경 사항이 있나요?
예, DHCS가 제안한 트레일러 법안 문구는 주지사의 2020-21 회계연도 예산안에 포함되어 다음과 같은 변경이 이루어졌습니다:
처방전 6개("6 Rx") 약물 제한을 폐지했습니다.
Medi-Cal 서비스별 처방전 공동 부담금을 제거했습니다.
주정부 보조 의약품 리베이트 계약에 미국 외 지역의 의약품 가격을 고려할 수 있도록 Medi-Cal 의약품에 대한 '최고 가격" '을 재정의했습니다.
52. 사전 승인(PA)이 필요한 약물의 경우 처방자 또는 의료 제공자가 약물을 조제할 때마다 PA를 제출해야 하나요?
아니요, PA는 승인된 PA 기간 내에 조제된 여러 필을 커버할 수 있습니다.
53. 다년간의 사전 승인(PA) 승인을 허용하도록 DHCS에서 정책을 변경했나요?
가입자의 지속적인 치료와 약물 안전을 보장하면서 관리 부담을 줄이기 위해 DHCS는 만성 질환에 사용되는 특정 유지 약물에 대해 최대 5년까지 연장 기간/다년 PA를 사용할 수 있도록 했습니다. 적격 처방전은 자동으로 연장됩니다. 자세한 내용은 유지 관리 약품에 대한 기간 연장 사전 승인 알림을 참조하세요.
54. 보건의료서비스부(DHCS)에서 자동 판정 기능을 개선 및/또는 확장할 수 있도록 정책을 변경하는 것을 고려하나요?
Medi-Cal Rx의 일환으로 DHCS는 자동 심사 기능(예: 자동 청구 승인 및 지불)을 지속적으로 개선 및/또는 확장하여 수동 검토가 필요한 사전 승인(PA) 요건이 있는 약품의 수를 줄이고 있습니다.
55. Medi-Cal Rx에 오피오이드 관리 서비스가 포함되나요?
Medi-Cal Rx
제공 피오이드 관리 서비스 에 따라
하원 결의안 6 환자 및 지역사회를 위한 오피오이드 회복 및 치료(지원)를 촉진하는 약물 사용-장애 예방(SUPPORT) 법안 ,
Medi-Cal 약국 정책 및 절차, 임상적으로 적절한 근거 기반 지침. 투명성을 높이고 인식을 높이기 위해 DHCS(Department of Health Care Services)는 Medi-Cal Rx MCP(Managed Care Plan) 워크그룹 및 다음을 포함하되 이에 국한되지 않는 다양한 이해 관계자 행사에서 이 정보를 외부에 공유했습니다.
Medi-Cal Rx 자문 작업 그룹. 이 공간에서 DHCS의 현재 약국 정책 및 절차에 대한 자세한 내용은 참조 리소스를 참조하세요.
또한 DHCS는 Medi-Cal Rx의 일환으로 연방법에서 요구하는 것 이상의 향상된 오피오이드 관리 활용 관리 도구를 추가로 모색하기 위해 제안요청서(RFP)를 통해 제안서를 모집했습니다. 앞으로 DHCS는 제안된 향상된 오피오이드 관리 서비스를 구현하는 것을 고려할 것입니다.
56. Medi-Cal Rx에 약국 잠금 프로그램이 포함되나요?
보건복지부(DHCS)는 2022년 1월 1일에 Medi-Cal Rx 완전 운영 가정(AOO)의 일환으로 고정 프로그램을 시행하지 않았지만 향후 Magellan Medicaid Administration, LLC(MMA)와 함께 옵션을 평가할 예정입니다. Medi-Cal Rx 제안 요청(RFP) #19-96125의 일환으로 DHCS는 여러 약국 사용, 다양한 규제 약물 처방자, 규제 약물 수 등을 포함하되 이에 국한되지 않는 추가 약국 고정 프로그램 옵션을 모색하기 위해 제안서를 요청했습니다. 또한, DHCS는 현재 Medi-Cal 매니지 케어 플랜(MCP)의 약 50%가 약국 고정 프로그램을 활용하고 있음을 알고 있으므로 이해 관계자 참여 노력을 통해 다음에 대한 모범 사례를 더 많이 배우고 활용하고자 합니다.
Medi-Cal Rx.
57. 정책 및 프로그램 관점에서 지침을 제공하는 Medi-Cal 매니지 케어 플랜(MCP)을 위한 Medi-Cal Rx 모든 플랜 서신은 어디에서 찾을 수 있습니까?
메디칼 MCP를 위한 DHCS의 새로운 메디칼 전체 플랜 서신 APL 20-020은 DHCS 웹사이트에서 확인할 수 있습니다.
58. 규정, 규정 준수 및 제출 관점에서 지침을 제공하는 Medi-Cal 관리형 의료 플랜(MCP)에 대한 Medi-Cal Rx 관련 관리형 의료 서비스부 전체 플랜 서신은 어디에서 찾을 수 있습니까?
Medi-Cal Rx와 관련된 DMHC 전체 플랜 서신 APL 20-035는 관리형 건강 관리부 웹사이트에서 확인할 수 있습니다.
59. Medi-Cal Rx와 관련된 캘리포니아 아동 서비스(CCS) 프로그램 및 유전적 장애인 프로그램(GHPP)에 대한 정보 고지(IN)는 어디에서 찾을 수 있나요?
Medi-Cal Rx와 관련된 CCS 및 GHPP 프로그램용 IN 20-03은 DHCS 웹사이트에서 확인할 수 있습니다.
60. 카운티 정신 건강 및 약물 사용 장애(SUD) 서비스에 대한 Medi-Cal Rx 관련 지침을 제공하는 행동 건강 정보 고지(BHIN)는 어디에서 찾을 수 있습니까?
카운티 정신 건강 및 약물 사용 장애 서비스에 대한 Medi-Cal Rx 관련 지침을 제공하는 BHIN은 현재 개발 중이며, 확정되면 DHCS 웹사이트의 행동 건강 정보 공지 페이지에서 확인할 수 있습니다.
61. Medi-Cal Rx에서 사전 승인(PA) 요청은 어떻게 검토 및 결정되나요?
DHCS는 복지 및 기관 코드 섹션 14133.37에 따라 MMA와 협력하여 PA 요청을 처리하고 PA 요청을 받은 후 24시간 이내에 제출한 제공자에게 답변을 제공해야 합니다. 더 자세한 절차 문서는 DHCS의 Medi-Cal Rx 전환 웹사이트에 게시되어 있습니다.
62. 메디칼 매니지 케어 플랜(MCP)이 사전 승인(PA)을 수행하기 위해 메디칼 Rx 계약자와 계약하는 것이 허용됩니까?
아니요, 1년 2022월 일 Medi-Cal Rx 완전 운영 가정 이후에는 Medi-Cal MCP가 더 이상 Medi-Cal 약국 혜택에 대해 계약상 책임을 지지 않으므로 모든 PA 심사 및 관련 절차는 계약 요건에 따라 DHCS의 지시에 따라 MMA가 처리하게 됩니다.
63. 연방 340B 프로그램이란 무엇인가요?
공중 보건 서비스법(미국 연방법 제42조 256b항)은 1992년 메디케이드 의약품 리베이트 프로그램이 도입된 후 만들어진 340B 의약품 가격 책정 프로그램(340B 프로그램)이라는 연방 프로그램을 규정하고 있습니다. 미국 보건복지부 산하 기관인 보건 자원 서비스국은 약국 업무국을 통해 프로그램을 관리 및 운영합니다.
340B 프로그램은 제약 제조업체가 특정 병원 및 기타 의료 서비스 제공자(보험 적용 대상 기관)에게 의약품을 대폭 할인된 가격으로 제공하도록 규정하고 있습니다. 참여 의약품 제조업체는 더 낮은 가격으로 의약품을 판매함으로써 340B 프로그램을 통해 구매하여 메디케이드 수혜자에게 제공하는 의약품에 대해 메디케이드 의약품 리베이트를 지급할 필요가 없습니다(중복 할인 금지 조항으로 더 잘 알려져 있습니다").
64. 340B 프로그램은 누가 활용하나요?
공중 보건 서비스법 340B(a)(4)(미국 연방 규정 제42조 256b항)에는 340B 프로그램에 참여할 수 있는 대상 기관이 명시되어 있습니다. 여기에는 적격 병원, 보건 자원 및 서비스국(HRSA), 질병 통제 및 예방 센터(CDC), 보건복지부 인구 문제 사무소 및 인디언 보건 서비스의 연방 보조금 지급 기관이 포함됩니다. 적격 보장 대상 기관은 법령에 정의되어 있으며 HRSA 지원 보건소 및 유사 기관, 라이언 화이트 클리닉 및 주 에이즈 약물 지원 프로그램, 메디케어/메디케이드 불균형 공유 병원(DSH), 어린이 병원 및 기타 안전망 제공자 등이 포함됩니다.
HRSA에 보장 대상 기관으로 등록할 때 보장 대상 기관은 340B 구매 의약품을 메디케이드 가입자에게 조제하지 않거나 340B 구매 의약품을 메디케이드 가입자에게 조제하도록 선택할 수 있습니다. HRSA는 해당 기관이 340B 구매 의약품을 메디케이드 환자에게 조제하는지 여부를 나타내는 보장 대상 기관 파일을 유지 관리합니다. 보험 적용 기관은 모든 적격 환자를 위해 340B 의약품을 구매할 수 있지만, 주 메디케이드 프로그램은 340B 프로그램 외부에서 구매한 의약품에 대해서만 리베이트를 징수할 수 있습니다. 자세한 내용은 HRSA의 340B 약가 프로그램 웹사이트에서 확인할 수 있습니다.
65. 처방약 제안과 340B 프로그램 간의 상호 작용은 어떻게 되나요?
340B 가격으로 구매하여 메디케이드 가입자에게 조제된 의약품은 연방 및 주 리베이트 징수 대상에서 제외됩니다. 이러한 제외는 제약 제조업체가 340B 프로그램을 통해 구매한 의약품에 대해 중복 할인을 제공하는 것을 방지합니다.
2009년 10월, 캘리포니아는 복지 및 기관 코드(W& I 코드) 14105.46항에 따라 340B 보장 대상 기관이 Medi-Cal 가입자에게 340B 재고 의약품만 조제하고 Medi-Cal 행위별 수가 제공 시스템을 통해 조제하는 경우 해당 의약품에 대해 실제 취득 비용(AAC)으로 청구하도록 하는 기존 정책을 명문화했습니다. 340B 실제 취득 비용 청구 요건은 종량제 서비스 제공 시스템에만 적용됩니다.
매니지 케어 전달 시스템에서 Medi-Cal 가입자에게 조제되는 340B 의약품에는 Medi-Cal 서비스당 취득 비용 청구 요건이 적용되지 않습니다. 이를 통해 보장 대상 기관과 Medi-Cal 매니지 케어 플랜(MCP) 및/또는 계약된 약국 혜택 관리자(PBM)는 관리형 의료 서비스 전달 시스템에서 340B 보장 대상 기관에 대한 환급을 Medi-Cal 행위별 수가 전달 시스템에서 환급받는 방식 또는 환급받을 방식과 비교할 때 더 높은 환급을 받을 수 있는 환급 협정을 협상할 수 있습니다. 이러한 수익은 국가와 공유되지 않으며, 수익의 규모도 국가에 알려지지 않습니다.
Medi-Cal Rx는 340B 프로그램을 통해 조제 및 청구된 의약품에 대한 정책의 통일성을 유지하고 청구에 대한 감독을 개선할 수 있습니다.
66. Medi-Cal Rx는 의료 서비스 제공자가 340B 법인으로 계속 활동할 수 없도록 제한합니까?
아니요. 또한 이 제안은 캘리포니아의 340B 프로그램을 변경하거나 없애지 않습니다.
67. 의료 서비스국(DHCS)은 340B 프로그램 관리에 대한 Medi-Cal Rx의 영향에 대해 제기된 우려에 대해 어떻게 대응하고 있습니까?
DHCS는 안전망 제공자의 중요한 역할과 이들이 메디칼 수혜자를 위해 수행하는 중요한 업무를 잘 알고 있습니다. DHCS는 의료 시설 및 단체를 대신하여 다양한 이해 당사자 및 이해 관계자와 협력하고 논의에 참여하여 Medi-Cal Rx 시행이 340B 프로그램 및 관련 프로세스에 미치는 영향을 더 잘 이해하고 잠재적인 완화 옵션을 추가로 논의하기 위해 노력했으며 앞으로도 계속 협력할 계획입니다.
68. DHCS는 비병원 340B 클리닉에 대한 추가 지불 풀을 어떻게 할당 및/또는 제공하나요?
DHCS는 적격 비병원 340B 커뮤니티 클리닉에 추가 풀 지급금을 분배하는 방법론을 개발하기 위해 이해관계자 작업 그룹을 소집했습니다. 실무 그룹 주제에는 추가 지급금 수령 자격 기준, 해당 회계연도에 사용할 수 있는 풀 자금의 총액, 적격 비병원 340B 커뮤니티 클리닉 간 풀 자금 배분 기준(결과 추가 지급 시기, 빈도 및 금액 포함)이 포함되었습니다. 국가 계획 수정안(SPA) 이 승인되었습니다. 또한 6월 28, 2023일에 발표된 공지에 따르면 DHCS는 하원 법안 80의 규정에 따라 7월 1, 2023 부터 12월 31, 2023까지의 서비스 날짜에 대해 적격 비병원 340B 커뮤니티 클리닉 방문에 대한 추가 지급을 실시할 것이라고 명시되어 있습니다.
69. Medi-Cal 수혜자가 약국 혜택 문제를 해결하기 위해 어떤 불만 및 고충 해결 절차를 거쳐야 합니까?
DHCS는 MMA와 협력하여 적절한 심사, 의뢰 및/또는 처분을 보장하기 위해 효과적인 Medi-Cal Rx 불만 및 고충 처리 절차를 구현하고 감독하기 위해 최선을 다하고 있습니다. 구체적인 요구 사항은 제안 요청서 #19-96125, 별첨 A, 별첨 II - 업무 운영 범위 - 불만 및 고충 해결에 설명되어 있습니다. 또한 DHCS의 Medi-Cal Rx 불만 및 고충 처리 정책은 DHCS의 Med-Cal Rx 전환 웹 페이지에 게시되어 있습니다.
70. 약국 관련 불만 및 고충은 Medi-Cal Rx를 통해 어떤 방식으로 처리되나요?
1월 1, 2022일 Medi-Cal Rx 전면 운영 인수 이후 제공되는 Medi-Cal Rx 서비스에 대한 모든 약국 관련 불만 및 고충은 분류, 조사 및 해결을 위해 Medi-Cal Rx의 고객 서비스 센터를 통해 처리됩니다. 자세한 내용은 DHCS의 Medi-Cal Rx 불만 및 고충 처리 정책을 참조하시기 바랍니다.
71. 의료 서비스부(DHCS)는 Medi-Cal Rx 완전 운영 가정(AOO) 또는 그 이전에 Medi-Cal 매니지 케어 플랜(MCP)에서 제공하는 약국 관련 서비스에 대해 발생한 불만 및 고충을 어떻게 해결했습니까?
0}, 2022년 1월 1일 또는 그 이전에 Medi-Cal MCP가 제공하거나 요청한 서비스에 대한 약국 관련 불만 및 고충은 Medi-Cal MCP가 DHCS의 모든 플랜 서신 17-006 및 그 이후 버전에 따라 완전히 판단해야 합니다.
Medi-Cal Rx 풀 AOO 이후 Medi-Cal Rx 고객 서비스 센터(CSC)에 접수된 약국 관련 불만 및 불만 사항은 Medi-Cal Rx 풀 AOO 또는 그 이전에 Medi-Cal MCP가 제공한 서비스에 대해 해당 Medi-Cal MCP에 전달되어 완전한 해결을 위해 Medi-Cal Rx CSC에 의해 처리됩니다.
Medi-Cal Rx CSC는 이러한 약국 관련 불만 및 고충에 대해서는 해당 MCP에게 연락해야 한다고 Medi-Cal MCP 가입자에게 안내합니다.
Medi-Cal Rx 풀 AOO에 제공되거나 그 이전에 제공된 약국 관련 서비스에 대해 불만 및 고충을 Medi-Cal MCP에 제출할 수 있는 Medi-Cal MCP 가입자의 권리는 Medi-Cal Rx의 영향을 받지 않습니다.
72. Medi-Cal Rx는 수혜자의 매니지 케어 플랜(MCP)과 불만 및 불만 사항에 대한 정보를 공유하는 메커니즘을 가지고 있습니까?
Medi-Cal MCP는 불만 및 불만 사항 문서를 포함하여 Medi-Cal Rx 웹 포털을 통해 플랜에 가입한 수혜자의 개별 기록에 완전히 액세스할 수 있습니다. 이 정보는 필요에 따라 플랜 사례 관리자가 사례별로 검토할 수 있습니다. 또한, 불만 및 고충 외부 보고와 관련하여 DHCS는 옵션을 모색하고 있으며 DHCS 웹사이트 및 오픈 데이터 포털과 같은 다양한 경로를 통해 이 정보를 공개적으로 공유하는 것과 관련하여 기존 방식을 활용할 것입니다.
73. Medi-Cal 수혜자가 약국 혜택 문제를 해결하기 위해 어떤 이의 제기 메커니즘을 이용할 수 있나요?
이의 제기는 캘리포니아 사회복지부를 통해 관리되는 주 공정 청문회 절차를 거치게 됩니다. 메디칼 수혜자가 메디칼 Rx 서비스 거부 또는 변경에 동의하지 않는 경우, 주 공정 청문회를 요청할 수 있습니다. 공정 심리는 온라인 또는 전화, 팩스, 우편, 이메일을 통해 요청할 수 있습니다. 주정부 청문회 절차에 대한 자세한 내용은 귀하가 받은 조치 통지서(NOA)를 참조하거나 DHCS의 메디칼 공정 청문회 웹사이트 또는 캘리포니아 사회복지부 웹사이트를 방문하세요. 메디칼 수혜자는 무료 전화 1-800-952-5253(TTY 1-800-952-8349)으로 주 공청회 개최를 요청할 수도 있습니다. 번호가 매우 바쁠 수 있으므로 나중에 다시 전화하라는 메시지가 표시될 수 있다는 점에 유의하세요.
74. 메디칼 수혜자가 주 공정 청문회를 원하는 경우 시간 제한이 있나요?
예, 메디칼 수혜자는 해당 주법에 따라 90일 이내에만 청문회를 요청할 수 있습니다.
75. 메디칼 수혜자는 주 공정 청문회 결정을 기다리는 동안에도 치료를 받을 수 있습니까?
예. 거부 통지에 따라 중단 및/또는 변경되는 Medi-Cal Rx 서비스를 계속 받으려면 Medi-Cal 수혜자는 NOA 날짜로부터 10일 이내 또는 통지서에 치료 중단 또는 변경이 명시된 날짜 중 더 늦은 날짜 이전에 주 청문회를 요청해야 합니다.
주 공정 청문회를 요청할 때 Medi-Cal 수혜자는 청문회 과정에서 Medi-Cal Rx 서비스를 계속 받기를 원한다는 의사를 표시해야 합니다. 케이스가 결정되고 Medi-Cal 수혜자에게 최종 결정문이 발송되기까지 최대 90일이 소요될 수 있습니다.
76. Medi-Cal 수혜자가 신속한 주 공정 청문회를 요청할 수 있나요?
예. 메디칼 수혜자는 최대 90일을 기다리는 것이 생명 및/또는 건강에 얼마나 위험한지 설명하는 의사의 서신을 제출하여 신속 심리를 요청할 수 있습니다. 메디칼 수혜자는 청문회 요청서와 함께 서신을 보내야 합니다. 주정부 청문회 절차에 대한 자세한 내용은 DHCS의 Medi-Cal 공정 청문회 웹사이트를 참조하시기 바랍니다.
77. Medi-Cal 제공자 및/또는 매니지 케어 플랜(MCP)의 Medi-Cal Rx 보장 결정에 대한 이의 제기의 경우, 독립 의료 전문가가 결정을 검토하는 별도의 Medi-Cal Rx 외부 이의 제기 절차를 DHCS에서 만들 예정입니까?
아니요, 현재 DHCS는 현재 캘리포니아 관리 의료부에서 감독하는 것과 유사한 별도의 독립적인 의료 검토 프로세스를 Medi-Cal Rx를 위해 만드는 것을 검토하고 있지 않습니다. 다시 한 번 말씀드리지만, 약국 청구에 대한 Medi-Cal Rx 거부는 Medi-Cal 제공자 및/또는 MCP가 결정하는 것이 아니라, 먼저 MMA가 결정하고 DHCS에서 검토하여 최종 결정을 내립니다. 이 문서의 다른 곳에서 언급했듯이, Medi-Cal 제공자는 제안 요청서 #19-96125, 별첨 A, 별첨 II - 업무 운영 범위 - 청구 관리, 해당 주법 요건 및 DHCS의 정책/절차에 명시된 요건에 따라 Medi-Cal Rx 거부에 대해 이의를 제기할 수 있습니다.
78. Medi-Cal Rx를 통해 어떤 약국 관련 이의 제기가 처리됩니까?
위의 질문 #73-76에 설명된 대로 Medi-Cal Rx 완전 운영 인수 이후 제공되는 Medi-Cal Rx 서비스에 대한 모든 약국 관련 이의 제기는 캘리포니아 사회복지부를 통해 관리되는 기존 주 공정 청문회 절차를 활용하여 Medi-Cal Rx를 통해 처리됩니다.
79. 의료 서비스부(DHCS)는 Medi-Cal Rx 완전 운영 가정(AOO) 또는 그 이전에 Medi-Cal MCP가 제공한 약국 관련 서비스에 대해 발생한 Medi-Cal 매니지 케어 플랜(MCP) 수혜자의 이의 제기를 어떻게 처리했습니까?
Medi-Cal MCP는 약국 관련 서비스와 관련하여 MCP 결정의 결과로 발생한 모든 Medi-Cal MCP 수혜자 이의 제기를 해결해야 하며, MCP는 Medi-Cal Rx 완전 AOO에 대한 위험이 있거나 그 이전에 해결해야 합니다. Medi-Cal Rx 풀 AOO일 또는 그 이전에 Medi-Cal MCP가 제공한 약국 관련 서비스에 대해 독립 의료 검토 권리를 포함하되 이에 국한되지 않고 관리 의료부에 이의를 제기할 수 있는 Medi-Cal MCP 가입자의 권리는 Medi-Cal Rx의 영향을 받지 않습니다.
80. DHCS(보건의료 서비스부)에서 전환 전에 재정 분석을 완료했나요?
예. DHCS는 Medi-Cal Rx에 대한 재정 분석을 완료하고 이 정보를 공개적으로 공유했습니다. DHCS는 2023~24년까지 연간 약 3억 9천만 달러의 일반 기금(GF)을 절감할 수 있을 것으로 예상합니다. DHCS는 연 2회 실시되는 Medi-Cal 추정 절차의 일환으로 Medi-Cal Rx에 대한 재정 추정치를 포함했으며, 향후 지속적으로 재정 분석에 필요한 조정이 있을 경우 이를 제공할 것입니다.
81. 2023~24년까지 연간 3억 9천만 달러의 일반 기금(GF)을 절감할 것으로 예상되는 요소는 무엇인가요?
2023~24년까지 예상되는 3억 9,000만 달러의 GF 절감액에는 다음과 같은 요소가 포함되지만 이에 국한되지는 않습니다:
관리형 의료 전달 시스템에서 서비스별 요금제 전달 시스템으로 의약품 사용의 전환으로 인한 추가 주정부 보조 의약품 리베이트.
일반적으로 동등한 옵션이 3개 이상 있는 의약품에 대해 최대 허용 성분 비용(MAIC)을 구현합니다.
다양한 메디칼 매니지 케어 플랜(MCP)에서 사용하는 여러 약국 혜택 관리자의 관리 기능과 관련된 비용을 절감할 수 있습니다.
10.05/$13.20의 조제 수수료가 포함된 Medi-Cal 행위별 수가제 환급 방법론.
0}년 2022월 1일 Medi-Cal Rx 전면 운영 가정과 함께 발효되는 비병원 340B 클리닉에 대한 새로운 추가 지급이 2021-22년 예산에 포함되었습니다. 자세한 내용은 위의 70번 질문을 참조하세요.
위의 질문 80번에서 언급했듯이, 절감액 예측을 포함하여 Medi-Cal Rx 재정 추정치에 대한 모든 조정 사항은 2년마다 진행되는 Medi-Cal 추정 절차의 일부로 업데이트됩니다.
82. Medi-Cal Rx에 우편 주문 약국 옵션이 포함되어 있나요?
예. 우편 주문 옵션은 Medi-Cal에서 Medi-Cal Rx를 통해 이용할 수 있습니다. 약국이 등록된 메디칼 약국 제공자인 경우, 약국은 현장 또는 우편 주문 서비스를 통해 약을 조제할 수 있습니다. 보건의료 서비스국(DHCS)은 Medi-Cal 약국 서비스를 위한 효과적인 우편 주문 서비스 옵션을 계속 유지하도록 보장했습니다.
83. 의료 서비스부(DHCS)는 Medi-Cal 약국 보조 의약품 리베이트 계약을 공개하나요?
아니요. 주법과 연방법 모두 보충제 리베이트 계약의 기밀을 보호하고 있습니다.
84. Medi-Cal Rx 계약자는 현재 네트워크에 있는 기존 약국과 계약해야 합니까?
마젤란 메디케이드 관리, LLC(MMA)는 어떤 제공업체와도 계약하지 않습니다. 모든 의료 서비스 제공자 등록 활동과 Medi-Cal 약국 네트워크 유지 관리는 DHCS(캘리포니아주 의료 서비스국)에서 담당합니다.
84. 캘리포니아에서 면허를 취득한 약국 중 Medi-Cal 유료 서비스에 등록되어 있는 약국은 몇 개입니까?
2023년 1월 DHCS(캘리포니아주 보건의료 서비스국) 데이터에 따르면 6,547개의 캘리포니아 면허 약국 제공업체가 Medi-Cal 서비스별 수가제에 등록되어 있습니다.
85. 메디칼은 매니지 케어 플랜(MCP) 네트워크에 속해 있지만 메디칼 행위별 수가제에 등록되지 않은 약국을 등록하기 위해 노력합니까?
2022년 1월 1일 Medi-Cal Rx의 완전한 운영 가정(AOO) 이후 Medi-Cal Rx는 Medi-Cal 제공자로 등록된 주 전역의 광범위한 약국 네트워크를 사용합니다. Medi-Cal에 등록된 약국은 캘리포니아에서 허가받은 모든 약국의 대부분을 차지합니다. 메디칼 MCP는 현재 이러한 약국뿐만 아니라 아직 메디칼 약국 제공자로 등록되지 않은 일부 추가 약국도 이용하고 있습니다. 보건의료 서비스국(DHCS)은 MCP 약국 네트워크를 분석하여 약국이 매니지 케어에서 서비스를 제공하고 있지만 행위별 수가제에 등록되어 있지 않은 잠재적 공백을 파악하고 해당 약국에 통지서를 보내 Medi-Cal 약국 제공자로 등록해야 전체 AOO 기준으로 Medi-Cal Rx를 통해 Medi-Cal 인구에게 계속 서비스를 제공할 수 있음을 상기시켰습니다.
86. Medi-Cal 관리형 의료 플랜(MCP) 및 기타 단체는 Medi-Cal 글로벌 의약품 사용 검토(DUR) 위원회 및 기타 보건의료 서비스부(DHCS) 주도 약국 위원회 회의에 어떤 자격으로 참여해야 합니까?
현재 및 전환 이후에도 DHCS는 Medi-Cal MCP 및 기타 이해 당사자가 필요에 따라 Medi-Cal 글로벌 DUR 위원회 및 기타 DHCS 주도 약국 위원회와 관련된 회의에 계속 참여할 것으로 예상합니다. 또한 DHCS는 향후 Medi-Cal 약국 정책과 관련된 논의 및 결정에 있어 Medi-Cal MCP 및 기타 기관과 보다 효과적으로 참여하고 협력하는 방법을 지속적이고 적극적으로 평가하고 평가하고 있습니다.
87. DHCS(캘리포니아주 보건 서비스국)에 Medi-Cal Rx 관련 업데이트 및 뉴스를 구독할 수 있는 서비스가 있나요?
예, 이를 Medi-Cal Rx 구독 서비스(MCRxSS)라고 합니다. 모든 이해관계자는 MCRxSS에 가입 하여 Medi-Cal Rx와 관련된 뉴스와 업데이트를 받아보시기 바랍니다.
