다음 FAQ는 메디칼(Medi-Cal) 제공업체에게 지역사회 건강 종사자(CHW) 서비스와 관련하여 추가적인 지침과 설명을 제공합니다.

청구 

청구 개요

1. 지역사회 보건 종사자(CHW)는 청구를 위해 제공한 서비스에 대한 기록을 어떻게 작성해야 할까요?

지역사회 보건 종사자(CHW)는 메디칼(Medi-Cal) 회원에게 제공한 서비스의 날짜와 시간/기간을 기록해야 합니다. 문서에는 제공된 서비스의 성격에 대한 정보와 해당 회원과 당일에 보낸 시간에 대한 증빙 자료도 포함되어야 합니다. 예를 들어, 문서에는 "회원이 건강한 식품을 접하는 데 겪는 어려움과 상황 개선 방안에 대해 15분간 논의했다"라고 명시될 수 있습니다. SNAP 신청 절차를 30분 동안 지원했습니다. 메디칼(Medi-Cal) 회원을 XYZ 푸드 뱅크로 안내했습니다.

또한, 현행 시술 용어(CPT) 코드 98960, 98961 및 98962의 경우, 담당 의료진은 Medi-Cal 회원의 의료 기록에 임상적으로 적절한 국제 질병 분류 제10^판 임상 수정(ICD-10-CM) 진단 코드를 기재해야 합니다. 마찬가지로, HCPCS 코드 G0019 및 G0022의 경우, 감독 제공자는 캘리포니아 보건의료서비스부(DHCS)에서 지정하고 Medi-Cal 제공자 매뉴얼의 지역사회 보건 종사자(CHW) 예방 서비스 섹션에 명시된 허용 가능한 ICD-10-CM 진단 코드 중 하나를 기재해야 합니다.

모든 문서는 청구된 진료비 상환을 뒷받침하기 위해 담당 의료기관에서 열람할 수 있어야 합니다.  모든 문서는 DHCS의 요청 시 열람 가능하며, 주 및/또는 연방 감사 시에도 제공되어야 합니다.

2. 지역사회 보건 종사자(CHW) 서비스에 대한 청구 코드는 무엇입니까?

개별 메디칼 회원 청구

감독 제공자는 Medi-Cal 제공자 매뉴얼의 지역사회 건강 관리사(CHW) 예방 서비스 섹션에 명시된 모든 요구 사항을 준수하여 개별 Medi-Cal 회원에게 제공된 보장 대상 CHW 서비스에 대한 청구를 제출할 때 다음의 현행 절차 용어(CPT) 또는 의료 공통 절차 코딩 시스템(HCPCS) 코드를 사용할 수 있습니다.

• CPT 코드 98960 – 이 코드는 Medi-Cal 회원에게 직접 제공되는 모든 보장 대상 CHW 서비스에 사용할 수 있으며, 간병인/가족에게도 적용될 수 있습니다.
• HCPCS 코드 G0019 – 이 코드는 면허를 소지한 의료 제공자가 Medi-Cal 회원을 효과적으로 진단하고 치료하는 능력에 중대한 영향을 미치거나 제한하는 하나 이상의 충족되지 않은 사회적 건강 결정 요인(SDOH) 요구가 확인된 후, 지난 6개월 이내에 제공되는 모든 보장 대상 CHW 서비스에 사용할 수 있습니다.
• HCPCS 코드 G0022 – 이 코드는 한 달 내에 추가 서비스가 필요한 경우(30분 단위) HCPCS 코드 G0019와 함께 사용할 수 있습니다.

특별 청구 요건 및 기타 정책 제한 사항에 대한 추가 정보는 Medi-Cal 제공자 매뉴얼의 지역사회 보건 종사자(CHW) 예방 서비스 섹션에서 확인할 수 있습니다.

메디칼 그룹 회원 청구

감독 제공자는 Medi-Cal 제공자 매뉴얼의 지역사회 건강 관리사(CHW) 예방 서비스 섹션에 명시된 모든 요구 사항을 준수하여 그룹 환경에서 두 명 이상의 Medi-Cal 회원에게 제공된 보장 대상 CHW 서비스에 대한 청구를 제출할 때 다음 CPT 코드를 사용할 수 있습니다.

• CPT 코드 98961 – 이 코드는 Medi-Cal 회원 2명에서 4명으로 구성된 그룹에 제공되는 모든 보장 대상 CHW 서비스에 사용할 수 있으며 간병인/가족도 포함될 수 있습니다.
• CPT 코드 98962 – 이 코드는 Medi-Cal 회원 5~8명으로 구성된 그룹에 직접 제공되는 모든 보장 대상 CHW 서비스에 사용할 수 있으며 간병인/가족도 포함할 수 있습니다.

3. 지역사회 건강 관리사(CHW) 서비스 청구 시 ICD-10-CM 진단 코드가 필수인가요?

네, 위 1번 답변에서 언급했듯이 ICD-10-CM 진단 코드는 항상 필요하며, 다음과 같습니다.

• CPT 코드 98960, 98961 및 98962의 경우, 의료 제공자는 자신의 진료 범위에 따라 청구서에 임상적으로 적절한 ICD-10 진단 코드(들)를 기재해야 합니다.
• HCPCS 코드 G0019 및 G0022의 경우, 제공자는 Medi-Cal 제공자 매뉴얼의 지역사회 보건 종사자(CHW) 예방 서비스 섹션에 명시된 대로, 자신의 업무 범위에 따라 청구 양식에 허용되는 ICD-10-CM 진단 코드 중 하나를 기재해야 합니다. 여기에는 ICD-10-CM 진단 코드 Z55-60 및 Z62-65가 포함됩니다.

4. 지역사회 보건 종사자(CHW) 서비스 비용 청구 시 수정자(modifier)가 필요한가요?

네, 모든 감독 제공자는 지역사회 보건 종사자가 제공한 서비스를 나타내기 위해 CPT 및 HCPCS 코드와 함께 수정자 U2를 사용해야 합니다. 적절한 수정자 사용을 통해 DHCS는 CHW 활용도를 정확하게 추적하고 모니터링할 수 있습니다. 필수 수정자 없이 제출된 청구는 거부될 수 있습니다.

시간, 단위 및 빈도

5. 시간 기반 CPT 코드(30분 단위)에는 특별한 요구 사항이 있습니까? 그리고 30분 미만의 간격으로 제공된 서비스에 대해서도 청구할 수 있습니까?

DHCS는 미국 의사 협회의 CPT 전문 코드북 최신 버전을 따르며, 시간 기반 CPT 코드에 대해 "중간값"에 1분을 더하는 규칙(예: 30분)을 적용합니다. 따라서 CHW 서비스 제공 시간은 최소 16분(즉, 15분의 중간값에 1분을 더한 시간)이어야 1단위(30분)로 청구할 수 있습니다.  

제공자는 하루(또는 여러 날)에 걸쳐 여러 개의 짧은 세션을 결합하여 이 기준을 충족할 수 없습니다. 각 단위는 단일하고 중단 없는 세션/방문을 나타내기 때문입니다. 하지만 지역사회 보건 종사자(CHW)는 16분 요건을 충족하기 위해 한 번의 진료 시간 동안 여러 가지 CHW 관련 서비스를 제공할 수 있습니다.

하루에 여러 차례 진료/방문을 하는 의료 제공자의 경우, 각 진료/방문은 최소 기준(16분 이상)을 독립적으로 충족해야 하며, 별도로 기록되어야 합니다. 이는 청구되는 각 단위(30분 단위)에도 동일하게 적용됩니다.

예시 1: 지역사회 보건 종사자가 회원의 건강 관리 관련 정보 제공을 지원합니다. 메디칼 자격 재심사를 위해 회원이 서류를 작성하고 증빙 자료를 수집하는 것을 12분 동안 지원합니다. 완료되면 CHW는 8분 동안 회원이 CalFresh를 처음 신청하는 것을 지원합니다. 한 세션에 소요된 총 시간은 20분이며, 이는 1단위(30분) 청구 요건을 충족합니다.

예시 2: 지역사회 보건 종사자(CHW)는 건강 교육 및 건강 관리 안내를 제공합니다. 30분 동안 규칙적인 운동과 건강한 식습관 및 균형 잡힌 식단 유지의 중요성에 대한 지침을 제공하고, 회원이 지방 섭취를 줄이고 단백질 섭취를 늘리기 위해 식단에서 작은 변화를 줄 수 있는 방법에 대한 권장 사항을 제시합니다. 완료되면 CHW는 Medi-Cal 회원이 CalFRESH에 처음 등록하는 데 17분을 할애하며, 여기에는 자격 요건에 대한 간단한 인터넷 검색 및 필요한 서류 수집이 포함됩니다. 한 세션에 소요된 총 시간은 47분이며, 이는 2단위(60분)에 대한 요금 청구 요건을 충족합니다.

6. 시간 기반 HCPCS 코드(30분 단위)에는 특별한 요구 사항이 있습니까? 그리고 30분 미만의 간격으로 제공된 서비스에 대해서도 청구가 가능합니까?

G0019 및 G0022를 사용하는 CHW 서비스는 해당 월에 걸쳐 누적될 수 있습니다.  HCPCS 코드 G0019(단위당 60분)의 경우, 담당 의료진은 1단위를 청구하려면 최소 31분을 기록해야 합니다. 기록에는 시작/종료 시간 또는 총 소요 시간을 포함하여 실제 소요 시간이 반영되어야 합니다.  HCPCS 코드 G0022(단위당 30분)의 경우, 의료 제공자는 1단위를 청구하려면 최소 16분을 기록해야 합니다. 기록에는 시작/종료 시간 또는 총 소요 시간을 포함하여 실제 소요 시간이 반영되어야 합니다. 의료 서비스 제공자는 한 달 동안 여러 세션을 묶어서 진행할 수 있습니다.  각 세션에는 시작/종료 시간, 다루는 주제 및 회원 참여 세부 정보가 포함되어야 합니다. HCPCS 코드 G0022는 HCPCS 코드 G0019와 함께 청구해야 합니다. HCPCS 코드 G0022는 한 달 동안 지역사회 보건 종사자(CHW)가 서비스를 제공한 총 시간이 90분을 초과하는 경우 합산될 수 있습니다.

7. 지역사회 건강 종사자(CHW)가 메디칼 회원 1인당 하루에 청구할 수 있는 서비스 횟수/한도는 최대 몇 회입니까?

모든 CHW 청구 코드에는 빈도 및 기타 정책 제한 사항이 적용됩니다.

• CPT 코드 98960, 98961 및 98962의 경우, 감독 제공자는 Medi-Cal 회원 1인당 하루 최대 2시간(30분 단위 4회)까지 모든 CHW에 대해 청구할 수 있습니다.
• HCPCS 코드 G0019의 경우, 관리 제공자는 Medi-Cal 회원 1인당 하루 최대 60분(1단위)까지 모든 지역사회 건강 종사자(CHW)에 대해 청구할 수 있습니다. 이 코드는 동일한 관리 의료인이 CPT 코드 98960과 같은 달에 청구할 수 없습니다.
• HCPCS 코드 G0022의 경우, 감독 제공자는 Medi-Cal 회원 1인당 매달 최대 2시간(30분 단위 4회)까지 모든 지역사회 건강 종사자(CHW) 서비스에 대해 비용을 청구할 수 있습니다. 이 코드는 항상 HCPCS 코드 G0019와 함께 청구해야 합니다.

진료 빈도 또는 기타 정책 제한 사항이 있는 경우, 의학적 필요성을 입증하는 승인된 치료 승인 요청(TAR)을 통해 추가 서비스를 제공할 수 있습니다. 서비스 제공 후 TAR(기술 평가 보고서)을 제출할 수 있습니다. 응급실에서 제공되는 서비스에는 일일 최대 이용 한도가 적용되지 않으니 유의하시기 바랍니다. 

8. 지역사회 보건 종사자(CHW)는 한 번에 8명 이상의 메디칼(Medi-Cal) 회원에게 그룹 교육 및 훈련을 제공할 수 있습니까?

네, 지역사회 건강 종사자(CHW)는 8명 이상의 메디칼(Medi-Cal) 가입자에게 그룹 형태로 보장되는 서비스를 제공할 수 있습니다. 다만, 한 번의 세션에서 CHW 서비스 비용을 청구할 수 있는 메디칼 가입자의 최대 수는 8명입니다. 이 정책의 취지는 지역사회 보건 종사자들이 해당 집단에 효과적으로 서비스를 제공하고 구성원들이 의미 있게 참여할 수 있도록 집단 규모를 적절하게 유지하는 것입니다.

예시: CHW는 화요일에 8명의 구성원을 대상으로 그룹 교육을 제공하고, 수요일에는 10명의 구성원을 대상으로 30분간 별도의 그룹 교육 세션을 진행합니다. 담당 의료진은 화요일과 수요일에 각각 8명의 회원에 대해 CPT 코드 98962를 사용하여 진료비를 청구할 수 있습니다.

청구 제출

9. 지역사회 보건 종사자(CHW)는 진료비 청구서를 제출합니까?

아니요. 지역사회 건강 종사자(CHW) 서비스에 대한 청구는 메디칼에 등록된 CHW의 감독 제공자만이 메디칼 회원의 관리형 의료 플랜에 제출하거나, 회원이 수수료 기반 메디칼을 이용하는 경우 DHCS에 직접 제출할 수 있습니다.

10. 지역사회 보건 종사자(CHW)는 메디칼(Medi-Cal) 회원에게 서비스를 제공하기 위해 국가 의료 제공자 식별 번호(NPI)를 취득해야 합니까?

아니요. 지역사회 보건 종사자(CHW)는 현재 국가 식별 번호(NPI)를 취득할 필요가 없습니다. 이러한 사항이 변경될 경우, DHCS는 해당 요건을 시행하기 전에 감독 제공자 및 지역사회 보건 종사자에게 알리고 필요한 경우 기술 지원을 제공할 것입니다.

CPT와 HCPCS 요구사항 비교

11. HCPCS 코드 G0019 및 G0022를 사용하여 지역사회 보건 종사자(CHW) 서비스 비용을 청구하기 위한 요건은 무엇입니까?

• 면허를 소지한 의료 제공자가 최근 6개월 이내에 첫 진료를 실시해야 합니다.
• 의료 제공자는 회원의 진단 또는 치료 능력을 제한하는 하나 이상의 충족되지 않은 사회적 결정 요인(SDOH)을 파악해야 합니다.
• 치료 계획은 면허를 소지한 의료 제공자가 수립하고 승인해야 하며, Medi-Cal 정책에 명시된 대로 해당 ICD-10-CM 진단 코드(들)를 포함해야 합니다. 이는 최초 진료를 담당한 의료 제공자가 문제를 진단하거나 치료하는 능력을 크게 제한하는 하나 이상의 충족되지 않은 사회적 결정 요인(SDOH)을 식별해야 합니다. 일반적인 목표와 그 목표를 달성하기 위한 단계가 포함되어야 합니다.
• 지역사회 보건 종사자(CHW) 서비스는 치료 계획에 따라 제공되어야 합니다.

참고: 이 요건은 CPT 코드 98960, 98961 또는 98962에는 적용되지 않습니다.

12. 지역사회 보건 종사자(CHW) 서비스 비용 청구 전에 첫 방문이 필수적인 가요 ?

CPT 코드 98960, 98961 또는 98962를 청구할 때는 최초 방문이 필요하지 않습니다. 단, HCPCS 코드 G0019 및 G0022에 따라 지역사회 보건 종사자(CHW) 서비스 비용을 청구하려면 항상 최초 방문이 필요합니다. 최초 방문은 HCPCS 코드 설명 의 일부이며, DHCS는 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(CMS)의 승인 없이 최초 방문을 삭제하도록 HCPCS 코드의 요구 사항을 수정할 권한이 없습니다.

13. 어떤 유형의 방문이 초기 방문으로 간주될까요?

• 최초 진료는 다음 CPT(진료 및 관리(E&M) 코드) 코드 중 하나로 청구해야 합니다.
  • 진료실 또는 기타 외래 환자 서비스: CPT 코드 99203-99205 및 99213-99215
  • 가정 또는 거주 시설 서비스: CPT 코드 99342, 99344-99345 및 99348-993450
  • 예방 의학 서비스: CPT 코드 99381-99387 및 99391-99396
• 예시: 메디칼(Medi-Cal) 회원이 의사를 방문하여 진료를 받았으며, 진료비는 CPT 코드 99213으로 청구되었습니다. 방문 중에 메디칼 회원의 주치의는 식량 불안정과 교통 장벽을 포함하여 충족되지 않은 두 가지 사회적 결정 요인(SDOH)을 파악하고 지역사회 건강 종사자(CHW) 서비스를 권장합니다. CPT 99213은 적격 CPT(E&M) 코드이므로, 이후 HCPCS 코드 G0019 및 G0022를 청구하기 위한 최초 방문 요건을 충족합니다.

14. CPT 코드 98960, 98961, 98962에 대한 추천 제공자가 HCPCS 코드로 청구할 때 최초 진료를 수행할 수 있습니까?

DHCS는 CPT 코드 98960, 98961, 98962로 청구되는 지역사회 건강 관리 서비스(CHW)를 추천할 수 있는 제공자에 대해 유연성을 제공하지만, Medi-Cal 정책에 명시된 CPT(E&M) 코드로 청구할 수 있는 제공자만 HCPCS 코드로 청구할 때 최초 방문을 수행할 수 있습니다. DHCS가 권장 제공자에게 허용하는 유연성(CPT 코드에 대한 네트워크 외부 제공자 포함)은 HCPCS 코드 G0022를 청구하기 전에 HCPCS 코드 G0019로 청구된 최초 방문이 필요하다는 요건과 일치하지 않습니다. 최초 방문에 대한 CPT(E&M) 코드 요구 사항은 CMS의 정책 지침과 일치하며, 이를 통해 DHCS는 Medi-Cal 회원에 대해 HCPCS 코드 G0019가 청구되기 전에 최초 방문이 발생했는지 확인할 수 있습니다.

15. 지역사회 보건 종사자(CHW)가 메디칼 회원을 대신하여 메디칼 제공자 매뉴얼에 명시된 합리적이고 필요한 활동을 수행하는 데 소요하는 시간이 HCPCS 코드 G0019 및 G0022에 따라 청구되는 월별 총 시간에 포함될 수 있습니까?

네, DHCS는 합리적이고 필요한 서비스에 대한 상환을 허용하는 메디케어와 동일한 코드 설명을 채택했습니다.

16. CHW 서비스에 대한 기존 권장 사항을 HCPCS 코드 G0019 및 G0022에 사용할 수 있습니까?

아니요, HCPCS 코드 G0019 및 G0022의 경우 최초 진료 및 치료 계획 수립이 필수적이므로, 기존 권고 사항은 해당 코드에 사용할 수 없습니다. 권장 사항은 CPT 코드로 청구할 때만 사용할 수 있습니다.

17. HCPCS 코드 G0019 및 G0022를 사법 관련(JI) 서비스에 사용할 수 있습니까?

아니요. JI 서비스를 위해 제공되는 CHW 서비스에는 CPT 코드 98960, 98961 및 98962만 사용할 수 있습니다.

18. DHCS는 HCPCS 코드 G0019 및 G0022에 대한 표준화된 Medi-Cal 상환율을 발표할 계획이 있습니까?

현재 Medi-Cal 서비스별 수수료(FFS) 상환율이 정해져 있지 않습니다(즉, Medi-Cal 요금 페이지에 등록되어 있지 않습니다). 결과적으로, 해당 서비스는 DHCS의 Medi-Cal FFS 청구 시스템에서 0.00달러로 책정되어 "보고서 기반"으로 상환됩니다. 이는 HCPCS 코드 G0019 및 G0022에 대한 Medi-Cal FFS 청구를 제출하는 제공자는 DHCS의 재정 중개 기관에서 수동으로 가격을 책정할 수 있도록 비용 관련 서류도 제출해야 함을 의미합니다. "보고서 기반" 청구에 대한 자세한 내용은 Medi-Cal 제공자 매뉴얼의 CMS-1500 특별 청구 지침 섹션을 참조하십시오. DHCS는 HCPCS 코드 G0019 및 G0022와 관련된 수가 승인을 확보하기 위해 CMS와 적극적으로 협력하고 있습니다. CMS의 승인이 나면 DHCS는 메디칼 요금 페이지를 업데이트할 예정입니다.

원격 의료

19. CPT 또는 HCPCS 코드로 청구되는 지역사회 보건 종사자(CHW) 서비스는 원격 의료 방식으로 제공될 수 있습니까?       

Medi-Cal 제공자 매뉴얼의 원격 진료 방식 섹션을 참조하십시오.

특별 청구 시나리오

20. 지역사회 보건 종사자(CHW) 서비스는 CalAIM에 따라 Medi-Cal 관리형 의료 플랜에서 제공하는 강화된 진료 관리 서비스와 어떻게 상호 작용합니까?

일반 정보 는 CHW FAQ의 10번 질문을 참조하십시오.

21. 지역사회 보건 종사자(CHW)가 개인의 메디칼(Medi-Cal) 가입을 지원하고 해당 개인이 잠정적 자격(PE)을 부여받은 경우, 감독하는 CHW는 이러한 서비스에 대해 비용을 청구할 수 있습니까?

PE 기간 동안 회원은 Medi-Cal 수수료 기반 서비스(FFS)에 등록되며, PE 기간 이후 회원이 Medi-Cal 전체 범위에 대한 신청을 하거나 자격이 있다고 판단되어 등록되는지 여부와 관계없이, PE 기간 동안 제공된 모든 적격 CHW 서비스는 병원 추정 자격 프로그램 | DHCS 에 명시된 바와 같이 감독 제공자가 Medi-Cal FFS로 청구할 수 있습니다. 이러한 서비스에 대한 환급을 받으려면 서비스 제공일(DOS)이 PE 기간 중이거나 전체 범위의 Medi-Cal에 등록한 이후여야 합니다.  회원이 PE 기간 동안 FFS(Fee-for-Service)에 등록되어 있으므로, 감독 제공자는 이 기간 동안 Medi-Cal 관리형 의료 플랜(MCP)에 청구해서는 안 됩니다.

예시: 병원 추정 자격 프로그램에 등록된 개인이 지역사회 보건 종사자(CHW)에게 메디칼(Medi-Cal) 신청을 도와달라고 요청했고, HPE 기간은 2026년 6월 27일에 종료됩니다. 지역사회 보건 종사자(CHW)는 2026년 6월 29일에 해당 개인이 양식을 작성하고, 증빙 서류 및 관련 자료를 수집하도록 지원합니다. 해당 개인은 2026년 6월 29일에 정보를 제출했습니다.  카운티는 이후 해당 회원이 소득 기준을 초과한다는 이유로 메디칼 신청을 거부했습니다. 2026년 6월 29일에 지역사회 건강 종사자(CHW)가 제공한 서비스는 해당 환자가 서비스 제공 당시 폐색전증(PE)을 앓고 있었으므로 메디칼(Medi-Cal)에 청구할 수 있습니다.

리소스

22. 질문이 있으면 누구에게 문의해야 하나요?

감독하는 제공자 및 CHW는 다음과 같이 질문할 수 있습니다:

• For questions about Fee-For-Service (FFS) billing, contact DHCS’ Telephone Service Center at (800) 541-5555.
• MCP 청구 관련 문의 사항은 MCP에 직접 문의하십시오. 회원의 MCP를 찾으려면 다음을 방문하세요. Medi-Cal 매니지 케어 건강 플랜 디렉토리 | DHCS.
• 메디칼 정책 및 혜택 관련 문의 사항은 DHCS 혜택 부서 (CHWBenefit@dhcs.ca.gov)로 연락해 주십시오.