수취인 데이터 기록(STD 204)
제3자 책임 및 복구 부서(TPLRD)는 의료 보험사, 의료 서비스 제공자, Medi-Cal 가입자 및 변호사가 과오납금, 잘못된 지급 및 중복 지급을 상환하기 위해 지급 요청을 처리할 수 있습니다. 기타 지불금에는 유방암 및 자궁경부암 치료 프로그램(BCCTP) 및 건강 보험료 지불(HIPP) 프로그램이 있습니다.
TPLRD의 결제 절차가 변경되었습니다. 주법과 연방법 모두 신고 가능한 모든 지급액을 수취인 데이터 기록(STD 204) 양식에 명시하고 보고하도록 규정하고 있습니다. 여기에는 정부 기관이 아닌개인이나 단체에 지급하는 거래에 참여하는 모든 주 정부 부처가 포함됩니다 .
법적 권한:
1월부터 1, 2012, 정부 기관이 아닌 개인이나 단체에 대한 모든 지급은 STD 204 양식을 작성해야 합니다. 이 양식은 수취인이 작성해야 하며, 환불 또는 지급을 요청하기 전에 보건복지부(DHCS)에서 기밀 파일로 보관합니다.
양식은 이 링크를 통해 다운로드할 수 있습니다: STD 204. 양식을 작성하기 전에 STD 204의 두 번째 페이지에 제공된 지침을 주의 깊게 읽어주세요. 지침에 명시된 대로 STD 204를 올바르게 작성하여 DHCS에 제출하지 않으면 환불 또는 지급 요청이 거부될 수 있습니다. 수취인의 이름 및/또는 주소가 변경된 경우, 수취인은 현재 정보가 포함된 새 STD 204를 제출해야 합니다.
지급을 원하는 수취인은 TPLRD 프로그램 담당자에게 연락하여 작성된 STD 204의 사본을 전자적으로 전송하는 방법에 대한 지침을 확인할 수 있습니다. 작성한 STD 204의 서명 원본은 아래 주소 중 한 곳으로 우편으로 보내거나 프로그램 담당자의 지시에 따라 보내야 합니다.
TPLRD 우편 주소:
의료 서비스 부서
제3자 책임 및 복구 부서, MS 4720
P.O. Box 997425
새크라멘토, 캘리포니아 95899-7425
