수취인 데이터 기록(STD.204)
제3자 책임 및 복구 부서(TPLRD)는 의료 보험사, 의료 서비스 제공자, Medi-Cal 수혜자 및 변호사가 과오납금, 잘못된 지급 및 중복 지급을 상환하기 위해 지급 요청을 처리할 수 있습니다. 기타 지불금에는 유방암 및 자궁경부암 치료 프로그램(BCCTP) 및 건강 보험료 지불(HIPP) 프로그램이 있습니다.
TPLRD의 결제 절차가 변경되었습니다. 주법과 연방법 모두 보고 대상인 모든 지급액을 수취인 데이터 기록(STD. 204) 양식에 명시하고 보고하도록 규정하고 있습니다. 여기에는 정부 기관이 아닌개인이나 단체에 지급하는 거래에 참여하는 모든 주 정부 부처가 포함됩니다.
법적 권한:
2012년 1월 1일부터 TPLRD는 정부 기관이 아닌 개인이나 단체가 STD를 완료하기 위해 모든 지불을 요구합니다. 204 양식. 이 양식은 수취인이 작성해야 하며, 환불 또는 지급을 요청하기 전에 Department of Health Care Services (DHCS))에서 기밀 파일로 보관합니다.
양식은 이 링크를 통해 다운로드할 수 있습니다: STD. 204의두 번째 페이지에 제공된 지침을 주의 깊게 읽어보시기 바랍니다. 204의 두 번째 페이지에 제공된 지침을 주의 깊게 읽은 후 양식을 작성하세요. STD. 204를 지침에 명시된 대로 작성하여 DHCS에 제출하지 않으면 환불 또는 지급 요청이 거부될 수 있습니다. 수취인의 이름 및/또는 주소가 변경된 경우, 수취인은 새로운 STD. 204를 현재 정보와 함께 새로 제출해야 합니다.
지급을 원하는 수취인은 TPLRD 프로그램 담당자에게 연락하여 작성된 STD 사본을 팩스 또는 전자 메일로 전송하는 방법에 대한 지침을 확인해야 합니다. 204. 작성하신 STD의 서명된 원본 사본입니다. 204는 프로그램 담당자의 지시에 따라 아래 주소 중 한 곳으로 으로 우편 발송해야 합니다.
복구 프로그램 메일 주소는 다음과 같습니다:
의료 서비스 부서
제3자 책임 및 복구 부서
복구 지점, MS 4720
P.O. Box 997425
새크라멘토, 캘리포니아 95899-7425
HIPP & BCCTP 메일의 경우:
캘리포니아주 보건 서비스부
제삼자 책임 및 복구 부서
HIPP프로그램, MS 4719
P.O. Box 997421
새크라멘토, CA 95899-7421
