새 사례 및 사례 업데이트 보고 - 온라인 양식
Department of Health Care Services (DHCS)) 개인 상해(PI) 프로그램은 연방법 및 주법에 따라 회원이 책임 있는 제3자 소송과 관련된 Medi-Cal 유료 서비스에 대해 합의금, 판결 또는 배상금을 수령할 때 자금을 회수하도록 규정하고 있습니다. 아래 정보는 DHCS에 적절한 통지를 제출하는 데 도움이 되지만, 해당 양식을 전체적으로 작성하고 정확성을 검토해야 합니다. 보안을 위해 디지털 미디어는 허용되지 않습니다.
새 케이스 신고하기(1단계):
여러 번 제출하면 처리가 지연될 수 있으므로 부상당 하나의 새 사례 알림을 제출하세요. 새 사례 알림에는 W&I 코드 섹션14124.73(c)에 따른 보고 요건을 충족하기 위해 다음 사항이 포함되어야 합니다:
1. Medi-Cal 가입자의 부상 날짜.
2. 혜택 식별 카드(BIC)에 기재된 회원의 Medi-Cal ID 번호 또는 사회 보장 번호.
3. 책임이 있는 제3자 또는 보험사의 연락처 정보.
4. 청구 번호를 포함한 청구 관리자의 연락처 정보.
5. 책임이 있는 제3자 또는 보험사를 대리하는 변호인의 연락처 정보.
DHCS에서 알림 수신을 확인하는 편지를 보내는 데 30일이 걸립니다. 부상 당사자가 메디칼 자격이 있는 경우, 서신에는 DHCS의 회수 권리 및 유치권 절차가 자세히 설명되어 있습니다.
메디칼 ID 번호는 아래에 표시된 회원의 메디칼 혜택 식별 카드(BIC)에서 확인할 수 있습니다. 회원의 Medi-Cal ID 번호는 '9," '로 시작하는 첫 9자와 7개의 추가 숫자, 문자로 끝나는 번호로 구성됩니다. 회원의 Medi-Cal ID 번호가 없는 경우 회원의 사회보장번호를 입력할 수 있습니다.
사례 업데이트(2단계):
- 회원이 Medi-Cal 의료 서비스 제공자와의 치료를 완료했거나 합의가 이루어진 후 사례 업데이트를 제공합니다. DHCS에서 지불 기록을 주문하고 검토한 후 Medi-Cal 선취득권을 발송합니다.
- 보고할 새로운 정보가 있거나 기존 사례에 대해 제공할 문서가 있는 경우 사례 업데이트를 제공하세요. 보안을 위해 디지털 미디어는 허용되지 않습니다.