권한 부여 & 클레임
인증 프로세스
GHPP 진단 및 치료 서비스에 대한 모든 요청은 서비스 승인 요청(SAR) 양식을 사용하여 제출해야 합니다. 유효한 Medi-Cal 제공자만 GHPP 프로그램 서비스 제공 승인을 받을 수 있습니다. GHPP 수혜자의 자격 기간 동안 서비스 제공 기간은 다양하게 정해질 수 있습니다.
SAR을 제출할 때 유용한 몇 가지 팁을 알려드립니다:
1. 서비스 제공자는 SAR 양식을 사용하여 GHPP 서비스를 요청해야 합니다.
참고: 제공자는 SAR을 제출하기 전에 GHPP 자격 여부를 확인해야 합니다.
2. 제공자는 SAR 제출 시 의학적 필요성을 입증하는 문서를 제출해야 합니다. 작성 완료된 SAR 양식과 관련 증빙 서류를 팩스, 우편 또는 공급자 전자 시스템(PEDI) 도구를 사용하여 전자적으로 GHPP로 보내주십시오 . 필요한 증빙 서류의 예로는 처방전, 진료 기록, 물리 치료 평가 보고서 등이 있습니다. 증빙 서류가 첨부되지 않은 개인정보
요청(SAR)은 추가 정보 제공을 위해 제공업체로 다시 이관됩니다.3. GHPP에 제출된 모든 SAR은 의학적 필요성을 기준
검토됩니다.아. SAR이 승인되면 승인서 사본은 원래 요청 전달 방식(팩스, 우편 또는 PEDI 시스템을 통한 경우 전자 방식)에 따라 제공자에게 발송됩니다.
b. 정보 접근 요청(SAR)이 거부될 경우, 거부 사유가 명시된 거부 통지서 사본이 최초 요청 방식(팩스, 우편 또는 PEDI 시스템을 통한 전자적 방식)에 따라 서비스 제공업체에 발송됩니다. 개인정보 열람 요청(SAR)이 거부된 경우, 거부 결정에 대해 이의를 제기할 수 있습니다. 거부 결정에 대한 이의 신청 방법은 자주 묻는 질문
을 참조하십시오.c. SAR이 불완전하고 의학적 필요성을 입증할 증빙 서류가 부족한 경우, GHPP는 의료 제공자에게 추가 정보 제출을 요청할 것입니다. GHPP가 요청된 정보를 받을 때까지 SAR에 대한 추가 조치는 없을 것입니다.
GHPP 서비스 거부를 피하는 방법
GHPP는 사전 승인 프로그램입니다. 즉, 응급 상황을 제외한 모든 진단 및 치료 서비스에 대한 승인을 받으려면 서비스 승인 요청서(SAR)를 GHPP 주 사무소에 제출해야 합니다. 응급 서비스에 대한 승인 요청은 서비스 제공일 다음 영업일 마감일까지 GHPP에 제출해야 합니다.
요청이 거부되는 가장 일반적인 이유는 다음과 같습니다:
1. 1. GHPP의 사전 승인이나 허가 없이 제공한 서비스에 대해 (소급) 요청을 제출합니다.
2. GHPP 혜택을 더 이상 받을 자격이 없거나 GHPP에 등록되어 있지 않은 고객에게 제공한 서비스에 대해 (소급) 요청을 제출합니다. 고객의 GHPP 자격 여부를 확인하는 방법:
a. 서비스 제공 시점에 고객의 혜택 식별 카드를 스캔합니다. GHPP 자격은 Medi-Cal 데이터베이스
b와 연결되어 있습니다. Medi-Cal 자격 데이터 시스템(MEDS) 온라인 접속
c. (916) 713-8400
3번으로 GHPP에 전화하세요. 귀하는 GHPP의 승인이나 허가 없이 다른 건강 보험에 가입된 고객에게 제공한 서비스에 대해 (소급하여) 보상 청구를 제출했습니다. 고객이 다른 의료 보험에 가입되어 있는 경우, GHPP는 2차 지급자 또는 최후의 지급자 역할을 합니다. GHPP는 건강 보험에 포함되지 않은 의학적으로 필요한 서비스를 보장합니다. 자세한 내용은 다른 보험 상품을 참조하십시오
GHPP는 자기부담금과 공동부담금을 지불할 수 있습니다. 이를 위해서는 GHPP로부터 사전 승인을 받아야 하며, 승인서를 주 보험사의 보험금 지급 명세서(EOB)와 함께 재정 중개 기관에 제출해야 합니다. GHPP는 Medi-Cal 부담금, 본인부담금 또는 보험료를 지불할 수 없습니다.
4. 귀하는 메디케어 파트 D에서 보장하는 서비스에 대한 요청서를 제출했습니다. GHPP는 메디케어 파트 D에서 보장 대상에서 명시적으로 제외된 의학적으로 필요한 약품에 대해서만 보장합니다.
다음 약물은 Medicare 파트 D에서 제외됩니다:
- 식욕부진, 체중 감소 또는 체중 증가에 사용하는 경우
- 제제를 생식력 증진에 사용하는 경우
- 미용 목적이나 모발 성장을 위해 사용하는 경우
- 기침과 감기의 증상 완화를 위해 사용하는 경우
- 처방 비타민 및 미네랄 제품
- 비처방약
- 제조업체가 판매 조건으로 관련 검사 또는 모니터링 서비스를 제조업체 또는 그 지정인으로부터 독점적으로 구매하도록 요구하고자 하는 외래 환자 의약품
- 바르비투르산염
- 벤조디아제핀
5. GHPP 혜택이 아닌 서비스에 대한 요청을 제출하는 것입니다. GHPP에서 보장되지 않는 서비스의 예시:
• 불임 치료
• 허브 보충제
• 실험적 치료
• 집 개조(예: 휠체어를 수용하기 위해 문 넓히기) 또는 자동차 개조(예: 휠체어용 자동 리프트)
6. 의학적 필요 없거나 특정 프로그램 혜택을 위한 기준을 충족하지 않는 서비스를 요청하는 경우, GHPP 서비스의 추가 정보를 확인해 주시기 바랍니다.
보험금 청구 처리
CMC(컴퓨터 미디어 클레임) 제출은 가장 효율적인 청구 방법입니다. 종이 주장과 달리, 이러한 주장들은 이미 컴퓨터 매체에 존재합니다. 결과적으로 수동 처리가 필요하지 않습니다. CMC 제출은 청구가 더 빨리 제출되고, 청구 처리 시스템에 더 빨리 입력되며, 더 빨리 지급되기 때문에 제공자에게 추가적인 효율성을 제공합니다. 자세한 내용은 1부 공급자 매뉴얼의 CMC 섹션을 참조하거나 전화 서비스 센터(TSC)에 (800) 541-5555번으로 문의하세요.
청구 메일 주소
캘리포니아 MMIS 재정 중개기관
GHPP
820 Stillwater Road
West Sacramento, CA 95605-1630
또는 우편 사서함:
California MMIS Fiscal Intermediary
GHPP
PO Box 15700
새크라멘토, CA 95852-1507
전화: (800) 541-5555