권한 부여 & 클레임​​ 

인증 프로세스​​ 

거부를 피하는 방법​​ 

보험금 청구 처리​​  

청구 메일 주소​​ 

GHPP 혜택 요청 시 유용한 도구​​ 

인증 프로세스​​ 

 GHPP 진단 및 치료 서비스에 대한 모든 요청은 서비스 승인 요청(SAR) 양식을 사용하여 제출해야 합니다. 현재 활동 중인 Medi-Cal 제공자만 GHPP 프로그램 서비스 제공 승인을 받을 수 있습니다. 서비스는 GHPP 고객의 자격 기간 동안 다양한 기간 동안 승인될 수 있습니다.​​ 

SAR을 제출할 때 유용한 몇 가지 팁을 알려드립니다:​​ 

1. 제공자는 SAR 양식을사용하여 GHPP 서비스를 요청해야 합니다.​​ .​​ 
   참고: 제공자는 SAR을 제출하기 전에 GHPP 자격을 확인해야 합니다.​​ 
   
2. 의료 서비스 제공자는 SAR을 제출할 때 의학적 필요성을 입증할 수 있는 문서를 제출해야 합니다. Send the completed SAR form with supporting documentation to the GHPP via fax or mail. 필요한 증빙 서류의 예로는 처방전, 병원 방문 보고서, 물리 치료 평가 보고서 등이 있습니다. 증빙 서류가 없는 SAR은 추가 정보를 위해 제공업체로 다시 연기됩니다.
   ​​ 
3. GHPP에 제출된 각 SAR은 의학적 필요성 여부를 검토합니다.​​ 
1. SAR이 승인되면 승인서 사본이 팩스 또는 우편을 통해 제공업체로 전송됩니다.​​ 
2. SAR이 거부되면 서비스 거부 사유가 포함된 거부 편지 사본이 팩스 또는 우편을 통해 제공업체에 전송됩니다. SAR이 거부된 경우 거부된 내용에 대해 이의를 제기할 수 있습니다. 거부 처분에 이의를 제기하는 방법은 자주 묻는 질문을 참조하세요.​​ 
3. SAR이 불완전하고 의학적 필요성을 입증할 수 있는 증빙 서류가 부족한 경우, GHPP는 제공자에게 추가 정보 제출을 요청합니다. GHPP가 요청된 정보를 받을 때까지 SAR에 대한 추가 조치는 없습니다.​​  

요청이 거부되는 가장 일반적인 이유는 다음과 같습니다:​​ 

1. GHPP의 사전 승인 또는 승인 없이 제공한 서비스에 대한 요청(소급)을 제출합니다.​​ 
   
2. 더 이상 GHPP 혜택을 받을 자격이 없거나 GHPP에 등록되어 있지 않은 고객에게 제공한 서비스에 대한 요청(소급)을 제출합니다. 고객의 GHPP 자격을 확인하는 방법은 다음과 같습니다:​​ 
1. 서비스 지점에서 고객의 혜택 식별 카드를 스와이프합니다. GHPP 자격은 Medi-Cal 데이터베이스에 연결됩니다.​​ 
2. 온라인으로 Medi-Cal 자격 데이터 시스템(MEDS)에 액세스하기​​ 
3. GHPP에 (916) 713-8400으로 전화하기​​  
   
3. 다른 건강 보험에 가입한 고객에게 GHPP 승인 또는 승인 없이 제공한 서비스에 대한 요청(소급)을 제출합니다. 고객이 다른 의료 보험에 가입한 경우 GHPP는 2차 지불인 또는 최후의 지불인입니다. GHPP는 의료보험에 포함되지 않은 의학적으로 필요한 서비스를 보장합니다. 자세한 내용은 다른 보험을 참조하세요.
   ​​ GHPP는 공제액 및 공동 보험료를 지불할 수 있습니다. 그러기 위해서는 GHPP의 사전 승인을 받아야 하며, 승인서를 주 보험사의 급여 설명서(EOB)와 함께 재정 중개자에게 청구서 원본과 함께 제출해야 합니다. GHPP는 Medi-Cal 비용 분담금, 공동 부담금 또는 보험료를 지불할 수 없습니다.
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4. Medicare 파트 D에서 보장하는 서비스에 대한 요청을 제출하면 GHPP는 Medicare 파트 D에서 특별히 보장에서 제외되는 의학적으로 필요한 약품에 대해서만 보장합니다.​​ 

다음 약물은 Medicare 파트 D에서 제외됩니다:​​ 

• 식욕부진, 체중 감소 또는 체중 증가에 사용하는 경우​​ 
• 제제를 생식력 증진에 사용하는 경우​​ 
• 미용 목적이나 모발 성장을 위해 사용하는 경우​​ 
• 기침과 감기의 증상 완화를 위해 사용하는 경우​​ 
• 처방 비타민 및 미네랄 제품​​ 
• 비처방약​​ 
• 제조업체가 판매 조건으로 관련 검사 또는 모니터링 서비스를 제조업체 또는 그 지정인으로부터 독점적으로 구매하도록 요구하고자 하는 외래 환자 의약품​​ 
• 바르비투르산염​​ 
• 벤조디아제핀​​ 

5. GHPP 혜택이 아닌 서비스에 대한 요청을 제출합니다.   GHPP가 적용되지 않는 서비스 예시:​​ 
• 불임 치료​​ 
• 허브 보충제​​ 
• 실험적 치료​​ 
• 주택 개조(휠체어가 들어갈 수 있도록 문 넓히기 등) 또는 차량 개조(휠체어용 자동 리프트 등)​​ 
6. 의학적으로 필요하지 않다고 판단되거나 특정 프로그램 혜택에 대해 설정된 기준을 충족하지 않는 서비스에 대한 요청을 제출합니다. 일부 GHPP 서비스에 대한 추가 정보를 검토하세요.​​ 

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