세포 및 유전자 치료(CGT) 접근 모델
공급자 자주 묻는 질문(FAQ)
20 1 년 8월 업데이트, 2025
다음 FAQ는 Medi-Cal 제공업체를 위해 CGT 접근 모델에 대한 추가 지침 및 설명을 제공합니다. 보건의료서비스부(DHCS)는 추가 질문을 받는 대로 이 FAQ를 업데이트할 예정입니다. CGT 접근 모델에 일반적인 정보는 일반 FAQ를 참조하십시오.
일반
Medi-Cal의 CGT 액세스 모델에서는 어떤 의약품이 보장되나요?
Medi-Cal’s CGT Access Model will cover the two federal Food and Drug Administration (FDA)-approved CGT medications identified by CMS for treatment of SCD. This includes, CASGEVY™, which is made by Vertex Pharmaceuticals, Inc., and LYFGENIA™, which is made by bluebird bio, Inc.
When can I start billing for CGT SCD medications under Medi-Cal’s CGT Access Model?
Enrolled providers may begin providing LYFGENIA to eligible Medi-Cal members for dates of service on or after July 1, 2025.
Enrolled providers may begin providing CASGEVY to eligible Medi-Cal members for dates of service on or after October 1, 2025.
자격
Medi-Cal의 CGT 액세스 모델에 참여할 수 있는 자격은 누구에게 있나요?
메디칼의 CGT 접근 모델을 이용하려면 메디칼 회원은 다음의 모든 기준을 충족해야 합니다.
SCD에 대한 의학적 진단을 문서화하세요;
CGT 치료를 받는 시점에 전체 범위 Medi-Cal에 적극적으로 가입되어 있어야 합니다(참고: Medi-Cal 매니지 케어 및 행위별 수가제(FFS) 가입자 모두 CGT 치료를 받을 수 있습니다);
Medi-Cal을 주 지불자로 설정합니다;
참여 의료 서비스 제공자로부터 두 가지 CGT 약물 중 하나를 받습니다.
게시된 모든 Medi-Cal 정책 및 CGT 액세스 모델 요구 사항을 충족합니다.
자세한 내용은 사전 승인 요건을 포함한 보험 적용 기준을 이 웹사이트에서 온라인으로 확인해 주십시오.
혜택
Medi-Cal의 CGT 액세스 모델에 따라 어떤 혜택을 제공해야 하나요?
CGT 액세스 모델에 따라 제공업체는 다음을 제공할 책임이 있습니다:
SCD에 대한 두 가지 CGT 약물 중 하나
CASGEVY (Vertex Pharmaceuticals, Inc.)
블루버드 바이오의 LYFGENIA, Inc.
가임력 보존 서비스
CGT SCD 약품에 대한 환급은 의료진이 부담해야 합니다:
적격 회원의 경우 최대 3회의 생식 자료 수집 및 보존, 최대 15년간 보관이 가능합니다.
가임력 보존 서비스를 받기 위해 필요한 경우 적격 숙박, 식사 및 여행 경비도 지원될 수 있습니다.
Medi-Cal의 CGT 액세스 모델에 따라 제공하지 않아도 되는 혜택에는 어떤 것이 있나요?
Providers are only required to provide one of the two CGT SCD medications and, if needed, fertility preservation services (as noted above). Aside from this, all other medical and non-medical services are not covered under the CGT Access Model and will be provided and covered depending on the Medi-Cal member’s eligibility, as follows:
Medi-Cal FFS: FFS 제공자는 교통편을 포함한 기타 모든 의료 및 비의료 CGT 관련 서비스(약품, 가임력 보존 및 위에 언급한 대로 가임력 보존 서비스를 받는 데 필요한 적격 숙박, 식사 및 여행 비용 제외)에 대해 DHCS에 직접 전달하고 청구해야 합니다.
메디칼 관리형 의료 서비스: 회원의 메디칼 관리형 의료 서비스 플랜(MCP)은 치료 조정 및 두 가지 CGT 겸상 적혈구 질환 치료제 중 하나에 대한 접근을 지원할 책임이 있습니다. 메디칼 MCP 진료 조정 및 기타 요건에 대한 자세한 내용은 DHCS 웹사이트에서 해당 모든 플랜 안내문을 참조하십시오. 또한, Medi-Cal MCP는 (위에서 언급한 바와 같이 약값, 난임 보존 비용, 그리고 난임 보존 서비스를 받기 위해 필요한 숙박, 식사 및 교통비를 제외한) 교통비를 포함한 모든 기타 의료 및 비의료 CGT 관련 서비스를 보장해야 합니다.
환자를 서비스에 연결하려면 어떻게 해야 하나요?
환자가 라이프지니아 치료에 관심이 있는 경우, 저희 블루버드 지원팀에서는 환자 내비게이터를 통해 귀하와 환자가 유전자 치료가 가능한지 여부를 탐색하고, 치료 단계를 안내하며, 치료 과정에서 도움이 되는 사람 및 리소스와 연결할 수 있도록 도와드릴 수 있습니다. 환자가 직접 프로그램 등록 양식을 작성할 수 있습니다. 또는 환자를 대신하여 프로그램 등록 양식을 작성할 수 있으며, 마이블루버드 지원팀에서 환자에게 연락하여 프로그램을 설명하고 등록에 대한 관심을 확인할 것입니다. DHCS는 내 블루버드 지원은 무료로 제공되며 CGT SCD 치료를 진행해야 할 의무는 없다고 말합니다.
환자에게 CASGEVY를 처방한 경우, 환자는 Vertex Connects 환자 지원에 등록할 수 있으며, 이를 통해 CGT 여정 내내 리소스 역할을 할 케이스 관리자를 배정받게 됩니다. 또한 사례 관리자는 CASGEVY의 주문, 채혈 일정, 배송 및 물류 일정을 조정하고, 제조 과정에서 환자의 유전자 치료 상태에 대한 업데이트를 제공하며, 문제를 해결하는 데 도움을 줍니다. DHCS는 버텍스 커넥트 환자 지원 등록이 CASGEVY를 받기 위해 반드시 필요한 것은 아니라고 언급합니다. 그러나 사례 관리 서비스를 받고 특정 프로그램 제공에 대한 자격을 결정하려면 작성된 Vertex 커넥트 등록 양식이 필요합니다. 회원은 의료진으로부터 CASGEVY 치료를 처방받으면 버텍스 커넥트 등록 양식을 받게 됩니다.
청구
CGT SCD 약품은 어떻게 청구되나요?
CGT 약품에 대한 모든 청구는 적절한 청구 코드(J3392 또는 J3394)를 사용하여 DHCS에 직접 청구해야 하며, CMS-1500(또는 837P/I 전자 양식)을 사용하여 의료 청구서에 제출해야 합니다.
CMS-1500 양식(또는 837P/I 전자 동등 양식) 작성 방법에 대한 자세한 내용은 제공자 매뉴얼의 CMS-1500 작성(cms comp), 청구 팁(cms tips), CMS-1500 제출 및 적시성 지침(cms sub), CMS-1500 특별 청구 지침(cms spec) 섹션을 참조하시기 바랍니다.
CGT SCD 의약품은 관리형 의료 전달 시스템에서 제외되나요?
네, SCD 적응증에 한정한 CGT 약물은 관리형 의료 제공 시스템에서 제외되어 있습니다. 이는 Medi-Cal MCP가 CGT SCD 약물(또는 생식력 보존 비용)에 대해 책임을 지지 않는다는 의미입니다. 이는 제공업체가 CGT 약물 보상 청구서를 메디-칼 MCP에 제출하지 않아야 함을 의미합니다. 모든 CGT SCD 약제비 청구는 관련 비의료 또는 의료 입원 비용에서 CGT SCD 약제비를 분리하여 DHCS에 직접 제출해야 합니다. 공급자는 CGT SCD 약물 보상 청구서를 DHCS에 직접 제출하고, 관련 의료비 또는 비의료적 입원 병원 비용에 대한 별도의 청구서를 해당 Medi-Cal MCP에 제출해야 합니다. 그러나 주의하시기 바랍니다. Medi-Cal MCP는 FDA 승인을 받은 SCD가 아닌 다른 적응증에 대한 CGT 약물 및 해당 CGT 약물과 관련된 의료적 또는 비의료적 비용에 대해 계약상 및 재정적 책임을 계속 부담합니다.
CGT SCD 약물은 입원 환자 치료에 적용되는 진단 관련 그룹(DRG) 보상 방법론에서 제외되어 있습니까?
네, SCD 약물은 입원 환자 병원 입원 비용에 대한 DRG 보상 체계에서 제외되어 있습니다. 이는 CGT SCD 약물에 대한 청구서를 제출하는 제공업체가 CGT SCD 약물 비용을 관련 의료비 또는 비의료적 입원 병원 비용과 구분하여 분리해야 함을 의미합니다. 공급자는 CGT SCD 약물 보상 청구서를 DHCS에 직접 제출하고, 관련 의료비 또는 비의료비 입원 병원 비용에 대한 별도의 청구서를 해당 Medi-Cal MCP에 제출해야 합니다. DHCS는 최근 주 계획 개정안(SPA) 25-0022에 대한 공지를 발표했습니다.
How are CGT SCD medications reimbursed?’
HCPCS 코드 J3392 및 J3394에 대해서는 Medi-Cal FFS 수가가 등록되어 있지 않습니다. 결과적으로 이러한 코드는 "보고서 기반"으로 지급되는데, 이는 의료 서비스 제공자가 환급 청구와 함께 청구서를 제출해야 함을 의미합니다. "보고서 기반" 청구에 대한 자세한 내용은 CMS-1500 특별 청구 지침(CMS 사양)을참조하십시오. 메디칼 제공자 매뉴얼의 해당 섹션입니다.
국제 혈액 및 골수 이식 센터(CIBMTR) 연구 요건
CGT 접근 모델 연구와 관련하여 치료 센터는 어떤 책임을 지나요? 치료 센터는 본 연구가 진행되는 CIBMTR 연구 데이터베이스 프로토콜에 참여하기 위한 환자 동의를 요청하고, CGT 접근 모델 연구 요건
따라 CIBMTR에
제출할 책임이 있습니다.치료 센터는 CGT 접근 모델 연구에 대한 정보를 어디에서 찾을 수 있습니까
CIBMTR 회원 센터는 CIBMTR로부터 CGT 접근 모델 연구에
정보를 직접 받게 됩니다.
피드백
Where can providers learn more about Medi-Cal’s CGT Access Model and/or offer feedback?
Medi-Cal의 CGT 접근 모델에 대한 정보는 다음 링크에서 확인할 수 있는 DHCS 웹사이트에서 확인할 수 있습니다. 피드백, 질문 및 의견은 로 이메일을 통해 DHCS에 제출할 수도 있습니다.