세포 및 유전자 치료(CGT) 접근 모델
공급자 자주 묻는 질문(FAQ)
20 1 년 8월 업데이트, 2025
다음 FAQ는 Medi-Cal 제공업체를 위해 CGT 접근 모델에 대한 추가 지침 및 설명을 제공합니다. 보건의료서비스부(DHCS)는 추가 질문을 받는 대로 이 FAQ를 업데이트할 예정입니다. CGT 접근 모델에 일반적인 정보는 일반 FAQ를 참조하십시오.
일반
Medi-Cal의 CGT 액세스 모델에서는 어떤 의약품이 보장되나요?
-Cal의 CGT 접근 모델은 CMS가 겸상적혈구병 치료를 위해 지정한 두 가지 연방 식품의약국(FDA) 승인 CGT 약물을 보장합니다. 여기에는 Vertex Pharmaceuticals, Inc.에서 제조한 CASGEVY ™ 과 bluebird bio, Inc.에서 제조한 LYFGENIA ™
포함됩니다
Medi-Cal의 CGT 접근 모델에 따라 CGT SCD 약물에 대한 청구를 언제부터 시작할 수 있나요?
등록된 의료 제공자는 7월 1 이후의 진료일에 대해 적격 Medi-Cal 회원에게 LYFGENIA를 제공하기 시작할 수 2025.
등록된 의료 제공자는 2025년 10월 1일이후 진료일에 한해 적격 Medi-Cal 회원에게 CASGEVY 서비스를 제공할 수 있습니다
자격
Medi-Cal의 CGT 액세스 모델에 참여할 수 있는 자격은 누구에게 있나요?
메디칼의 CGT 접근 모델을 이용하려면 메디칼 회원은 다음의 모든 기준을 충족해야 합니다.
SCD에 대한 의학적 진단을 문서화하세요;
CGT 치료를 받는 시점에 전체 범위 Medi-Cal에 적극적으로 가입되어 있어야 합니다(참고: Medi-Cal 매니지 케어 및 행위별 수가제(FFS) 가입자 모두 CGT 치료를 받을 수 있습니다);
Medi-Cal을 주 지불자로 설정합니다;
참여 의료 서비스 제공자로부터 두 가지 CGT 약물 중 하나를 받습니다.
게시된 모든 Medi-Cal 정책 및 CGT 액세스 모델 요구 사항을 충족합니다.
자세한 내용은 사전 승인 요건을 포함한 보험 적용 기준을 이 웹사이트에서 온라인으로 확인해 주십시오.
혜택
Medi-Cal의 CGT 액세스 모델에 따라 어떤 혜택을 제공해야 하나요?
CGT 액세스 모델에 따라 제공업체는 다음을 제공할 책임이 있습니다:
SCD에 대한 두 가지 CGT 약물 중 하나
CASGEVY (Vertex Pharmaceuticals, Inc.)
블루버드 바이오의 LYFGENIA, Inc.
가임력 보존 서비스
CGT SCD 약품에 대한 환급은 의료진이 부담해야 합니다:
적격 회원의 경우 최대 3회의 생식 자료 수집 및 보존, 최대 15년간 보관이 가능합니다.
가임력 보존 서비스를 받기 위해 필요한 경우 적격 숙박, 식사 및 여행 경비도 지원될 수 있습니다.
Medi-Cal의 CGT 액세스 모델에 따라 제공하지 않아도 되는 혜택에는 어떤 것이 있나요?
의료 제공자는 두 가지 CGT SCD 약물 중 하나만 제공하면 되며, 필요한 경우 (위에 언급된 바와 같이) 가임력 보존 서비스도 제공해야 합니다. 이 외의 모든 의료 및 비의료 서비스는 CGT 접근 모델에 포함되지 않으며, Medi-Cal 회원의 자격 요건에 따라 다음과 같이 제공 및 보장됩니다.
Medi-Cal FFS: FFS 제공업체는 약값, 난임 보존 비용, 그리고 위에 언급된 난임 보존 서비스를 받기 위해 필요한 숙박, 식사 및 교통비를 제외한 모든 의료 및 비의료 CGT 관련 서비스(교통비 포함)에 대해 DHCS에 직접 제공하고 비용을 청구해야 합니다.
메디칼 관리형 의료 서비스: 회원의 메디칼 관리형 의료 서비스 플랜(MCP)은 치료 조정 및 두 가지 CGT 겸상 적혈구 질환 치료제 중 하나에 대한 접근을 지원할 책임이 있습니다. 메디칼 MCP 진료 조정 및 기타 요건에 대한 자세한 내용은 DHCS 웹사이트에서 해당 모든 플랜 안내문을 참조하십시오. 또한, Medi-Cal MCP는 (위에서 언급한 바와 같이 약값, 난임 보존 비용, 그리고 난임 보존 서비스를 받기 위해 필요한 숙박, 식사 및 교통비를 제외한) 교통비를 포함한 모든 기타 의료 및 비의료 CGT 관련 서비스를 보장해야 합니다.
환자를 서비스에 연결하려면 어떻게 해야 하나요?
환자분이 LYFGENIA 치료에 관심이 있으시다면, 저희 블루버드 지원팀 에서 환자 안내 담당자를 배정해 드립니다. 이 담당자는 환자분과 함께 유전자 치료가 적합한지 알아보고, 치료 과정을 안내하며, 필요한 정보와 자원을 연결해 드립니다. 환자분께서 프로그램 등록 양식을 직접 작성하실 수 있습니다. 또는 환자를 대신하여 프로그램 등록 양식을 작성해 주시면, 저희 블루버드 지원팀에서 환자분께 연락드려 프로그램에 대해 설명하고 등록 의사를 확인해 드리겠습니다. DHCS는 저의 블루버드 지원이 무료로 제공되며,
SCD 치료를 진행할 의무가 없음
알려드립니다.환자에게 CASGEVY를 처방하셨다면, 환자는 Vertex Connects 환자 지원 프로그램에 등록하여 담당 사례 관리자를 배정받고, 이 관리자는 환자의 CGT 여정 전반에 걸쳐 도움을 제공할 것입니다. 케이스 매니저는 CASGEVY 주문, 성분채집술 일정 조정, 배송 및 물류 관리, 제조 과정 중 환자의 유전자 치료 진행 상황 업데이트 제공, 문제 해결 등도 지원합니다. DHCS는 CASGEVY를 받기 위해 Vertex Connects Patient Support에 등록할 필요가 없다고 밝혔습니다. 단, 사례 관리 서비스를 받고 특정 프로그램 제공 자격 여부를 판단받으려면 버텍스 커넥츠 등록 양식을 작성하여 제출해야 합니다. 회원님들은 의료진으로부터 CASGEVY 치료
처방받으시면 Vertex Connects 등록 양식을 받게 됩니다.
청구
CGT SCD 약품은 어떻게 청구되나요?
CGT 약품에 대한 모든 청구는 적절한 청구 코드(J3392 또는 J3394)를 사용하여 DHCS에 직접 청구해야 하며, CMS-1500(또는 837P/I 전자 양식)을 사용하여 의료 청구서에 제출해야 합니다.
CMS-1500 양식(또는 전자 양식인 837P/I) 작성 방법에 대한 자세한 내용은 공급자 매뉴얼의 CMS-1500 작성(cms comp), CMS-1500 청구 팁(cms tips), CMS-1500 제출 및 기한 지침(cms sub), CMS-1500 특별 청구 지침(cms spec) 섹션을 참조하십시오.
CGT SCD 의약품은 관리형 의료 전달 시스템에서 제외되나요?
네, 겸상적혈구병(SCD) 진단에 사용되는 CGT 약물은 관리형 의료 서비스 제공 시스템에서 제외되어 있으므로, Medi-Cal MCP는 CGT SCD 약물(또는 가임력 보존 비용)에 대한 책임을 지지 않습니다. 이는 의료 서비스 제공자가 Medi-Cal MCP에 CGT 약물 비용 상환 청구서를 제출해서는 안 된다는 것을 의미합니다. 모든 CGT SCD 약물 청구는 CGT SCD 약물 비용과 관련 비의료 또는 의료 입원 비용을 구분하여 DHCS에 직접 제출해야 합니다. 그러면 의료 제공자는 CGT SCD 약물 상환 청구서를 DHCS에 직접 제출하고, 관련 비의료 또는 의료 입원 비용에 대해서는 해당 Medi-Cal MCP에 별도의 청구서를 제출하게 됩니다. 단, Medi-Cal MCP는 FDA 승인을 받은 다른 비SCD 적응증에 대한 CGT 약물과 관련된 모든 비의료적 또는 의료적 비용
대해 계약상 및 재정적 책임을 계속해서 부담해야 한다는 점에 유의하시기
.CGT SCD 약물은 입원 환자 병원 진료에 대한 진단 관련 그룹(DRG) 상환 방식에서 제외됩니까?
네, 겸상적혈구병 치료제는 입원 환자 진료에 대한 DRG(진단 관련 그룹) 상환 방식에서 제외됩니다. 이는 CGT SCD 약물에 대한 청구서를 제출하는 의료 제공자가 CGT SCD 약물 비용과 관련된 비의료적 또는 의료적 입원 비용을 분리해야 함을 의미합니다. 그러면 의료 제공자는 CGT SCD 약물 상환 청구서를 DHCS에 직접 제출하고, 관련 비의료 또는 의료 입원 비용에 대해서는 해당 Medi-Cal MCP에 별도의 청구서를 제출하게 됩니다. DHCS는 최근 주정부 계획 수정안(SPA) 25-0022 에
공고를 발표했습니다.
CGT SCD 약물은 어떻게 환급받나요?
HCPCS 코드 J3392 및 J3394에 대해서는 Medi-Cal FFS 수가가 등록되어 있지 않습니다. 결과적으로 이러한 코드는 "보고서 기반"으로 지급되는데, 이는 의료 서비스 제공자가 환급 청구와 함께 청구서를 제출해야 함을 의미합니다. "보고서 기반" 청구에 대한 자세한 내용은 CMS-1500 특별 청구 지침(CMS 사양)을참조하십시오. 메디칼 제공자 매뉴얼의 해당 섹션입니다.
국제 혈액 및 골수 이식 센터(CIBMTR) 연구 요건
CGT 접근 모델 연구와 관련하여 치료 센터는 어떤 책임을 지나요? 치료 센터는 본 연구가 진행되는 CIBMTR 연구 데이터베이스 프로토콜에 참여하기 위한 환자 동의를 요청하고, CGT 접근 모델 연구 요건
따라 CIBMTR에
제출할 책임이 있습니다.치료 센터는 CGT 접근 모델 연구에 대한 정보를 어디에서 찾을 수 있습니까
CIBMTR 회원 센터는 CIBMTR로부터 CGT 접근 모델 연구에
정보를 직접 받게 됩니다.
피드백
의료 서비스 제공자는 Medi-Cal의 CGT 접근 모델에 대해 자세히 알아보거나 의견을 제시할 수 있는 곳이 어디인가요?
Medi-Cal의 CGT 접근 모델에 정보는 DHCS 웹사이트다음 링크 에서 확인할 수 있습니다. 의견, 및 제안 dhcscgt@dhcs.ca.gov 로 이메일을 통해 DHCS에 제출할 있습니다.