온라인 콘란 클레임 양식
Medi-Cal 본인 부담금 환급으로 돌아가기(Conlan)
콘란 클레임 패킷
아래의 콘란 청구 패킷은 (1) 온라인으로 작성하여 인쇄하거나 (2) 직접 인쇄하여 작성할 수 있으며, 본인이 지불한 의료, 약국 및/또는 치과 비용에 대해 메디칼 프로그램에 상환(환불)을 요청하고자 하는 경우 사용할 수 있습니다.
콘란 클레임 패킷 내용
완성된 Conlan 클레임 패킷에는 다음 사항이 모두 포함되어야 합니다:
메디칼 수혜자 신분증(BIC) 사본.
- 결제 증명. 예를 들면 은행에서 발행한 부도 수표 사본(앞면 및 뒷면), 결제한 서비스 제공업체의 영수증, 전자 결제 증명서 또는 우편환 사본 등이 있습니다. 선언문은 위의 문서를 설명, 보완 또는 뒷받침하기 위해 일부 상황에서 사용될 수 있습니다.
Medi-Cal 승인이 필요한 서비스의 경우 해당 서비스의 의학적 필요성을 입증하는 의료 또는 치과 서비스 제공자의 문서가 필요합니다.
서비스 날짜가 표시된 항목별 청구 내역서, 귀하가 서비스 제공업체에 본인 부담금을 지불한 서비스 및/또는 서비스 코드.
수혜자 환급을 위한 작성된 Medi-Cal 청구 양식 (DHCS 4521)
작성된 수취인 데이터 기록 양식 (STD 204)
정보 공개 승인 (MC 220) - 선택 사항
공인 대리인 지정 (MC 382) - 선택 사항
중요한 수혜자 참조 문서
클레임 패킷 제출 날짜
수혜자 청구 패킷은 서비스 제공일로부터 1년 또는 수혜자의 메디칼 카드가 발급된 날로부터 90일 중 늦은 날짜 이내에 접수해야 합니다.
메일 클레임 패킷
완성된 Conlan 청구 패킷을 보건 서비스부(DHCS)로 우편으로 보내세요:
수혜자 서비스 센터
P.O. 박스 138008
새크라멘토, 캘리포니아 95813
Conlan 자주 묻는 질문(FAQ)
Conlan 관련 질문에 대한 답변은 Conlan FAQ를 참조하세요.