임상 연구 & 의료 정책 지점​​ 

의료 서비스국(DHCS) 내 4개 부서 중 하나인 혜택 부서(BD)는 임상 연구 & 의료 정책 부서로, Medi-Cal에서 제공하는 대부분의 의료 서비스에 대한 의료 보장 및 환급 정책을 연구, 개발, 시행, 감독하는 업무를 담당합니다. ¹
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개요​​ 

BD가 Medi-Cal의 의료 보장 및 환급 정책에 대한 결정을 내릴 때 BD의 임상 컨설턴트는 DHCS의 다른 임상 컨설턴트와 협력하여 독립적인 분석을 수행하고 다음과 같은 수많은 요소를 고려합니다. 다른 주 메디케이드 프로그램을 포함한 다른 지불인의 보장 결정, 연방 메디케어, 상업 보험 등에 대한 보장 결정, 연방 감독/정책 기관(예: 연방 식품의약국 등)의 지침, 무작위 문헌 및 컨센서스 진술.연방 식품의약국 등 연방 감독/정책 기관의 지침, 증거 기반의 국가 공인 임상 진료 지침 및 합의 성명서, 동료 검토 문헌 및 무작위 대조 임상 연구/시험 등 다양한 요소를 고려합니다. 궁극적으로 BD의 임상 컨설턴트는 모든 장치, 검사/절차, 서비스 및/또는 청구 코드가 Medi-Cal에 따라 급여로 추가되는 모든 장치가 적절한 '의학적 필요성" 요건 및 기타 연방 메디케이드 프로그램에 따른 보장 기준'을 충족하는지 확인해야 합니다.​​ 

캘리포니아 복지 및 기관 코드 섹션 14059.5에 따릅니다: (a) 만 21세 이상의 경우, 생명을 보호하거나 심각한 질병 또는 심각한 장애를 예방하거나 심각한 통증을 완화하기 위해 합리적이고 필요한 경우 "의학적으로 필요한" 또는 "의학적 필요성" 서비스입니다. (b)(1) 21세 미만 개인의 경우, 서비스가 미국법 제42조 1396d(r)(5)항에 명시된 기준을 충족하는 경우 "의학적으로 필요" 또는 "의학적 필요성" 에 해당합니다. Medi-Cal 정책에 명시된 대로 조기 및 정기 검진, 진단 및 치료(EPSDT) 서비스는 검진을 통해 발견된 결함 및 신체적, 정신적 질병과 상태를 교정하거나 개선하는 경우 의학적으로 필요하거나 의학적 필요성이 있는 서비스입니다.​​ 

메디칼 혜택 요청 절차​​ 

BD는 특정 장치, 검사/절차, 서비스 및/또는 청구 코드를 Medi-Cal 급여로 추가하기 위해 BD의 고려를 요청하는 외부 당사자(예: 제공자, 제조업체, 옹호자 등)가 작성해야 하는 Medi-Cal 급여 요청서(MBR)(DHCS 8712)를 작성했습니다. BD는 정의된 영역을 벗어난 보장 정책 또는 프로그램에 대한 MBR을 수락할 수 없습니다. BD가 이러한 목적으로 MBR을 받으면 BD는 후속 조치를 위해 해당 DHCS 팀으로 MBR을 리디렉션합니다.​​ 

외부 당사자는 MBR을 제출할 때 양식에 명시된 대로 1~9번 항목을 모두 기재하고 필요한 증빙 서류 또는 정보를 제출해야 합니다. 증빙 서류 또는 정보는 하이퍼링크로 제출하거나 별도의 파일로 첨부하여 MBR 양식과 함께 이메일을 통해 BD에 제출해야 합니다. 필요한 증빙 서류 또는 정보와 함께 MBR을 제출하지 않거나 완전히 작성하지 않으면 MBR이 반환되고 요청이 평가되지 않을 수 있습니다.​​ 

보장 요청의 성격에 따라 BD는 다른 DHCS 부서와 협의해야 할 수 있으며, 이로 인해 검토 완료에 필요한 시간이 늘어날 수 있지만, 평균적으로 BD는 이메일을 통해 답변하기 전에 MBR에 제공된 정보를 종합적으로 분석하고 자체적인 독립 조사를 수행하는 데 약 한(1)개월이 걸립니다^.2
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제출 지침:​​ 

• 작성된 MBR과 모든 증빙 서류 또는 정보는 이메일( dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov)을 통해 BD에 전자적으로 제출해야 합니다.​​ 
• 제출된 MBR 및 모든 증빙 서류는 PRA에 따라 공개 대상입니다(정부법 6250조 이하 참조).​​ 
• 따라서 BD는 요청자가 기밀 또는 독점 정보를 제출하지 않을 것을 권장합니다.​​ 
• PRA에 대한 자세한 내용은 DHCS의 공공기록물법 웹사이트를 참조하세요. 
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리소스​​ 

• 메디칼 혜택 요청(MBR)(DHCS 8712)​​ 
• Med-Cal 혜택 요청(MBR) 바이오마커 약물유전학 검사(DHCS 7106)​​ 
  

연락처 정보​​ 

DHCS/BD의 임상 연구 & 의료 정책 부서에 문의하려면 (916) 345-8134로 전화하거나 이메일(dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov)로 문의하시기 바랍니다 . 다음 주소로 우편을 보내실 수도 있습니다:​​ 

¹ BD는 카운티 행동 건강 전달 시스템을 통해 제공되는 가족 계획 혜택 및 서비스(낙태 서비스 제외), 전문 정신 건강(SMH) 및 약물 사용 장애(SUD)/약물 메디칼 조직 전달 시스템(DMC-ODS) 서비스, 의사 투여 약품(PAD), 혈액 인자, 검안, 장 영양, 안경/제작 또는 의료 용품 등 외래 환자 약물에 대한 보장 정책 개발의 주된 책임은 지지 않는다는 점에 유의하시기 바랍니다. 또한, BD는 다음과 같은 특수 프로그램에 대한 보장 정책을 감독하지 않습니다: 캘리포니아 아동 서비스(CCS) 프로그램, 가족 계획, 접근, 관리 및 치료(FPACT) 프로그램, 유방암 및 자궁경부암 치료 프로그램(BCCTP) 또는 유전적 장애인 프로그램(GHPP).​​ 

² 또한 보험 적용 요청에 대해 BD가 시행하기 위해 추가 주 및/또는 연방 승인이 필요한 경우(예: 특정 기기, 검사/절차 또는 서비스가 기존 보험 적용 범주에 속하지 않는 경우), BD는 최종 보험 적용 결정을 내리지 못할 수 있으며 이메일을 통해 귀하에게 통지합니다.
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